文山州医疗保障局关于公开征求《文山州城乡居民医疗保险实施办法（征求意见稿）》意见建议的公告

为进一步深化医疗保障制度改革，健全完善城乡居民医疗保险制度，保障城乡居民公平享有基本医疗保险权益，根据《中华人民共和国社会保险法》和国家深化医疗保障体制改革、建立基本医保参保长效机制、支持优化生育政策促进人口长期均衡发展等相关政策规定，州医疗保障局在研提各县（市）意见建议、深入开展调研的基础上，结合全州居民基本医疗基金和大病保险运行情况，组织起草《文山州城乡居民医疗保险实施办法（征求意见稿）》，现公开向社会征求意见建议。

一、公告内容：《文山州城乡居民医疗保险实施办法（征求意见稿）》、《关于〈文山州城乡居民医疗保险实施办法（征求意见稿）〉起草说明》，详见附件。

二、公告时间：2024年9月10日至10月10日。

三、意见建议反馈及联系方式：社会各界提出的意见建议，请以书面或者电子文档形式反馈至州医疗保障局。

联系人：沈锐，电话（传真）：2140231，邮箱：285833802@qq.com

附件：1.文山州城乡居民医疗保险实施办法（征求意见稿）

     2.关于《文山州城乡居民医疗保险实施办法（征求意见稿）》起草说明

文山州医疗保障局

2024年9月10日

附件1

文山州城乡居民医疗保险实施办法

（征求意见稿）

第一章 总则

第一条 为进一步完善文山州城乡居民医疗保险（简称“居民医保”）制度，保障城乡居民公平享有基本医疗保障权益，根据《中华人民共和国社会保险法》和国家深化医疗保障体制改革、建立基本医保参保长效机制、支持优化生育政策促进人口长期均衡发展等要求，结合文山州实际，特制定本办法。

第二条 本办法所述居民医保包括城乡居民基本医疗保险（简称“基本医保”）和城乡居民大病保险（简称“大病医保”）。落实基本医保与大病保险、医疗救助和各类补充医疗保险等制度和政策相衔接，为城乡居民提供优质、便捷、高效的服务。

第三条 本办法适用于文山州行政区域内除职工医保应参保人员以外的其他人员，包括农村居民、城镇非从业居民、外来投资经商和务工人员及其子女和国家规定的其他人员。

第四条 居民医保坚持保基本、广覆盖、多层次、可持续，公平与效率相结合、权利与义务相对应、保障水平与经济发展水平相适应的原则，尽力而为、量力而行保障医疗待遇。

第五条 基本医保的筹资实行个人缴费和政府补助相结合，年度筹资标准按照国家、省级规定执行，州县（市）人民政府做好符合参保资助条件城乡居民的资助参保工作。各级财政补助资金直接划入州级城乡居民基本医疗保险基金专户，县（市）财政配套的补助资金按要求及时上解州级财政。鼓励集体、单位或其他社会经济组织给予扶持或资助。

第六条 医保基金严格执行社会保险基金预决算管理制度，实行收支两条线、单独列账、独立核算、专款专用，遵循“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，加强区域预决算，科学合理编制年度医保基金预算，任何单位和个人不得挤占或挪用。

第七条 医疗保险实行州级统筹、分级管理机制。各县（市）基金收入、支出应落实州级下达的预算。医保基金支出建立“结余留用、合理超支分担”机制，鼓励医疗机构合理使用医保基金。

第八条 建立居民医保风险调剂金制度，用于预防医疗保险基金风险，风险调剂金按当年筹资总额的3%计提，累计规模达到当年筹资总额10%时不再计提。

第九条 居民医保的待遇水平根据经济社会发展和医疗保险基金收支运行情况适时进行调整，调整工作由州医疗保障部门会同州财政部门提出意见，报州人民政府批准后执行。

第十条 各级人民政府负责做好辖区内居民医保组织保障工作，协调推进工作开展。州医疗保障行政部门主管全州居民医保工作，县（市）医疗保障部门负责本辖区内居民医保工作，各级医疗保障经办机构（以下简称医保经办机构）负责具体工作实施。税务部门负责居民医保个人参保征缴工作，确保城乡居民应保尽保。财政部门负责居民医保财政补助资金的安排、拨付和监管工作。民政部门负责确定城乡特困、低保对象、低收入家庭人员等困难人群身份以及信息。

各级各部门和单位在各自的职责范围内负责有关居民医保服务和监督管理工作。

第二章 基本医疗保险

第十一条 基本医保实行按年度参保缴费和享受医疗待遇。居民在集中缴费期办理参保缴费，次年1月1日至12月31日享受医保待遇。

第十二条 建立健全居民医保筹资长效机制，鼓励连续参保。自2025年起，除新生儿等特殊群体外，对未在居民医保集中缴费期内参保或未连续参保的人员，设置参保后固定待遇等待期3个月；其中，未连续参保的，每多断保1年，在固定待遇等待期基础上增加变动待遇等待期1个月，参保人员可通过缴费修复变动待遇等待期，每多缴纳1年可减少1个月变动待遇等待期，连续断缴4年及以上的，修复后固定待遇等待期和变动待遇等待期之和不少于6个月。修复补缴标准按相关规定执行。在待遇等待期内发生的医疗费用，医保不予支付。

第十三条 参保人员在集中缴费期已缴费、未享受待遇、因死亡等需退个人所缴参保费的，在集中缴费期可到当地医保经办机构办理退费手续。

第十四条 居民医保待遇保障主要包括门诊和住院待遇，医疗待遇实行差异化支付。

（一）门诊待遇

1.普通门诊：村卫生室（含卫生服务站）报销70%；一级定点医疗机构报销60%；二级定点医疗机构报销25%；年度最高支付限额500元。落实居民异地普通门诊政策，参保居民在州外一级及以下定点医疗机构就诊，发生的政策范围内医疗费用参照州内同等级定点医疗机构普通门诊待遇标准。按照国家和省级关于高血压糖尿病要求落实待遇标准。

2.特慢病门诊：特殊病慢性病的病种、用药和诊疗范围及支付政策等严格执行省级统一要求。特殊病门诊起付线1200元（每年支付一次起付线），政策范围内费用报销70%（精神分裂症和双相情感障碍症等严重精神障碍疾病、尿毒症起付线为零，报销90%），年度最高支付限额与住院最高支付限额合并累计；慢性病门诊不设起付线，在限额范围内，政策范围内费用报销60%，年度最高支付限额单独计算，每增加一个病种增加1000元，年度最高支付限额5000元。（详见附表1、附表2）

3.门诊急诊抢救、日间手术：参保人因危急重症、身体处于危险状态时，在定点或非定点医疗机构实施急诊抢救，发生的门诊急诊抢救医疗费、救护车上产生的急诊抢救、药品、耗材等政策范围内费用按照住院标准报销（非定点医疗机构参照同等级定点医疗机构的住院标准）。按照国家、省、州级相关规定开展日间手术，日间手术费用执行医疗机构等级的住院标准。

4.国谈药品门诊保障：符合条件的协议期内国家医保谈判药品政策范围内费用纳入医保支付，每种谈判药品先行自付10%，起付线1200元（每年支付一次起付线），报销70%，年度最高支付限额与住院年度最高支付限额合并计算。

（二）住院待遇

1.普通住院：

1.1报销比例、起付线、最高封顶线：一级定点医疗机构起付线200元，报销90%；二级定点医疗机构起付线500元，符合转诊转院的报销80%，不符合转诊转院的报销70%；三级定点医疗机构起付线800元，符合转诊转院的报销60%，不符合转诊转院的报销50%。省级和省外各级各类定点医疗机构起付线1200元，符合转诊转院报销60%，不符合转诊转院50%。年度住院最高支付限额15万元。

1.2一个自然年度内住院，每次住院都执行起付标准，不累计计算。就诊遵循“分级诊疗、逐级转诊”原则，对符合转诊转院的参保患者实行起付线补差政策，参保人从下级定点医疗机构规范上转到上级定点医疗机构时，只需补足上级定点医疗机构起付线的差额；从上级定点医疗机构规范下转到下级定点医疗机构时，不再支付起付线。

1.3危急重症患者、需要特殊陪护才能就医的特殊患者（65周岁以上老年人，0—6岁婴幼儿，精神病病人，一、二级重度残疾人等）、法定传染病患者、因同一疾病再次入同一医疗机构治疗或复查患者等执行符合转诊转院报销比例。

2.生育住院：参保孕产妇生育费用纳入医保支付，产前检查费用纳入普通门诊按各级别定点医疗机构待遇报销。住院分娩执行以下标准：

2.1在统筹区内县、乡级定点医疗机构住院分娩实行“结余留用、超支不补、个人不承担费用”的单病种包干支付，其中：顺产包干支付县、乡两级同为1800元；剖宫产包干支付县级为2700元、乡级为2100元。

2.2在统筹区内州市级及以上定点医疗机构住院分娩实行单病种限额支付，其中：顺产限额支付2400元，剖宫产限额支付3400元；达不到限额标准的分娩费用，医保按照实际费用支付，超过限额部分的费用由个人负担。

2.3因难产、危急孕产妇抢救、妊娠并发症、妊娠合并症或孕产妇伴随有其他疾病需要住院治疗等，导致医疗费用超出单病种包干支付范围的，按照普通住院标准报销。统筹区外定点医疗机构住院分娩的，按普通住院医保待遇标准进行结算。

2.4医疗救助重点救助对象住院分娩产生的个人自付医疗费用按照重特大医疗保险和救助制度落实。

3.重大疾病住院：参保居民患22类（种）重大疾病住院，不受转诊转院限制，在限额标准内，不设起付线，住院费用按70%报销（尿毒症和重性精神病报销90%），与住院年度最高支付限额合并计算，超过限额标准后仍需住院治疗产生的费用纳入普通住院执行相关待遇。（具体病种和待遇见附表3）

第十五条 州内各级各类中医医院及综合医院中医科的中医药项目纳入报销范围，其支付比例在同级医疗机构报销比例的基础上提高5%。

第三章 大病保险

第十六条 大病保险按照“公平、公正、公开”和“政府主导、结余返还、风险共担”的原则，通过政府采购、选择商业保险机构承办。

第十七条 执行州级统筹、统一投保、统一待遇、统一管理、统一核算。一个自然年度内，基本医疗保险政策范围内住院和特殊病门诊、国家谈判药品用药保障等个人累计自付医疗费用超过一定数额后，按照规定比例给予补助。

第十八条 参加基本医保人员同步参加大病保险，个人不单独缴费，统筹年度与基本医保一致，筹资费用从基本医疗保险基金中按一定额度划入，最高划入额度不超过当年筹资标准的10%。

第十九条 医疗待遇

（一）普通居民：参保人员政策范围内费用起付标准6000元。分段支付标准：6000元（不含）—1万元（含）的部分，支付比例60%；1万元（不含）—3万元（含）的部分，支付比例65%；3万元（不含）—5万元（含）的部分，支付比例75%；5万元以上（不含）的部分，支付80%。年度累计最高支付限额30万元。

（二）困难群众：一、二、三类医疗救助对象，重点优抚对象，3个边境县的边境一线以行政村为单位的农村居民，大病保险起付线减半，政策范围内费用起付标准3000元。分段支付标准：3000元（不含）—5万元（含）的部分，支付比例80%；5万元以上（不含）的部分，支付85%。取消年度累计支付封顶线。

第二十条 建立筹资激励约束机制。自2025年起，连续参加居民医保满4年的参保人员大病保险最高支付限额提高2000元，每连续参保1年，增加2000元；医保基金零报销的参保人员，次年大病保险最高支付限额提高2000元；激励最高金额不超过大病保险最高支付限额20%。

发生医疗费用报销后，前期积累的零报销激励额度清零；断保之后再次参保的，连续参保年数重新计算。

第四章 就医结算管理

第二十一条 统一执行国家和省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录、耗材目录、诊疗项目及服务设施标准。甲类项目全部纳入报销；乙类项目按照以下标准先行自付后，再纳入报销：药品个人先自付5%，协议期国家医保谈判药品、耗材和诊疗服务项目个人先自付10%；丙类项目医保不支付。

医保最高支付床位费限额：一级定点医疗机构10元/天、二级定点医疗机构20元/天、三级定点医疗机构30元/天，限额范围内费用按实际支付。

基层医疗卫生服务机构（村卫生室、社区卫生服务站、社区卫生服务中心和乡镇卫生院）门诊执行一般诊疗费的收费和支付标准。

第二十二条 各级医保经办机构应组织辖区定点医疗机构做好国家医保业务信息编码维护工作，及时更新相关业务信息；按照国家和省级有关规定，实时上传药品追溯码、费用信息、医保结算清单等。

第二十三条 定点医疗机构医保费用结算等级，由医保经办机构结合医疗机构级别和收费类别确定，县级三级定点医疗机构执行二级结算标准和收费标准。

第二十四条 定点医药机构应对参保人就医、购药的凭证进行校验并如实记载诊疗和配售药品情况，优先使用集中带量产品，为参保人员选择安全有效、价格合理的药品和医用耗材，根据病情和处方管理原则开具药品用量、使用医用耗材。

第二十五条 落实药品“双通道”政策，医疗机构没有的国家谈判药品、特慢病药品及时通过电子处方流转平台流转到定点零售药店报销。住院期间，因特殊原因发生符合医保支付的其他定点医疗机构医疗检查费用，须经收治住院的医疗机构同意并纳入住院医疗费用按规定结算。

第二十六条 在直接联网的定点医药机构（含省内及跨省异地就医定点医疗机构）发生的应由参保人员个人支付的医疗费和购药费，由参保人员直接与定点医药机构按规定结算；应由医保基金支付的医疗费，由定点医药机构与医保经办机构按规定结算。

在非直接联网的定点医疗机构发生的应由医保基金支付的医疗费，或因危急重症、医保网络故障等原因未能在直接联网的定点医疗机构按规定结算的医疗费，由参保人员自付后，应在下一结算年度3月前至辖区医保经办机构按规定结算。

参保人员因急诊在非定点医疗机构急诊治疗的，治疗结束后，凭急诊相关资料到辖区医保经办机构按规定结算医疗费。在非定点医疗机构发生非急症治疗需要的医疗费，医保基金不予支付。

第二十七条 下列情形发生的医疗费，不纳入医保基金支付范围：

（一）在境外就医的；

（二）应当由第三人负担的；

（三）应当从工伤保险基金中支付的；

（四）应当由公共卫生负担的；

（五）体育健身、养生保健消费、健康体检；

（六）国家和省规定不予支付的情形。

依法应当由第三人负担的医疗费，但第三人不支付或无法确定第三人的，由医保基金先行支付。先行支付后，医保经办机构有权向第三人追偿。不符合先行支付条件的，原则上在收到申请后15个工作日内作出不予先行支付的决定，并书面告知申请人。

第五章 经办服务管理

第二十八条 居民医保的个人参保费由税务部门负责征缴，并定期向医疗保障部门和财政部门传递征缴明细信息；医疗保障部门负责办理医疗保险参保基础信息登记，并将信息及时传递给税务部门进行征缴，根据税务部门传递的征缴信息做好个人参保记录。

第二十九条 在居民医保和职工医保间转换身份的人员、文山州户籍在外就读毕业的大中专毕业生、退役军人、服刑期满人员等按照国家和省级相关政策落实医保待遇。职工医保转居民医保时，中断缴费时间超过3个月的，视为未连续参保。

参保人员流动到州外参保的，应中止本州的参保和待遇，按国家和省级规定，办理居民医保转移接续手续。参保人员已发生医疗费用的，当年度不办理转出手续。当年度在居民医保和职工医保间转换身份的人员，不应重复享受职工医保和居民医保待遇。

第三十条 医保经办机构应为参保人员提供高效、便捷的医疗保障公共管理服务；按照医疗保障“一人一档”的业务档案管理规定，为参保人员建立完整、准确地记录参保人员的个人信息、缴费情况以及待遇享受情况等医疗保障档案，妥善保管登记、申报的原始凭证和支付结算的会计凭证。

第三十一条 贯彻落实国家“高效办成一件事”的决策部署，推进医保经办服务向银行、基层、医药机构延伸，通过施行新生儿“出生一件事”、医疗机构“刷脸”或“医保码”就医购药、医疗救助对象资助参保免申即享、省内医保关系转移接续、医疗费用零星报销“线上办”等举措，实现参保群众基层医保服务高效、便捷。

第三十二条 定点医药机构的医药服务从业人员，应当根据患者病情需要，提供科学、规范、合理的医药服务，并严格履行服务协议内容，遵守相关规定。

第六章 基金监督管理

第三十三条 各级医保经办机构应做好医保基金会计核算和财务统计分析工作，严格执行社保基金制度，建立相应的财务管理制度，对各类医保基金实行分账核算。

第三十四条 加强医疗保障基金使用常态化监管措施，深入推进医疗保障基金智能审核和监控，开通事前提醒功能，加强对定点医药机构的监督检查，完善打击欺诈骗保举报奖励制度，建立完善医保信用管理，加强医保信息披露，主动接受社会监督，维护医保基金的运行安全。

第三十五条 定点医药机构、医保经办机构及其工作人员、参保人员和其他人员的医保违法违规行为处理，按照相关法律、法规及相关规定执行。

第七章 附则

第三十六条 因重大公共疫情或受大规模自然灾害影响造成的医疗费，以及特定群体、特定疾病的医药费豁免政策按照国家和省有关规定执行。

第三十七条 本办法自2025年1月1日起执行。执行期间国家、省另有规定的，从其规定。

第三十八条 本办法由文山州医疗保障局负责解释。

附表1

文山州居民医保门诊特殊病待遇标准

序号	病种名称	办理依据	复审时间	支付比例	年支付额度	起付标准
1	恶性肿瘤	三级医院、主治及以上医生临床诊断确诊“恶性肿瘤”的诊断资料	五年复审	70%	最高支付限额与住院最高支付限额合并计算	1200
2	慢性肾功能衰竭	二级及以上医院、主治及以上医生临床诊断确诊“慢性肾功能衰竭”的诊断资料。	免于复审	90%	最高支付限额与住院最高支付限额合并计算	0
3	器官移植后抗排异治疗	三级医院、主治及以上医生临床诊断确诊“器官移植”的诊断资料。	免于复审	70%	最高支付限额与住院最高支付限额合并计算	1200
4	系统性红斑狼疮	三级医院、主治及以上医生临床诊断确诊“系统性红斑狼疮”的诊断资料。	免于复审	70%	最高支付限额与住院最高支付限额合并计算	1200
5	再生障碍性贫血（包括遗传性球型红细胞增多症、自身免疫性溶血性贫血）	三级医院、主治及以上医生临床诊断确诊“再生障碍性贫血”的诊断资料。	免于复审	70%	最高支付限额与住院最高支付限额合并计算	1200
6	地中海贫血	三级医院、主治及以上医生临床诊断确诊“地中海贫血”的诊断资料。	免于复审	70%	最高支付限额与住院最高支付限额合并计算	1200
7	血友病	二级及以上医院、主治及以上医生临床诊断确诊“血友病”的诊断资料。	免于复审	70%	最高支付限额与住院最高支付限额合并计算	1200
8	帕金森氏病	二级及以上医院、主治及以上医生临床诊断确诊“帕金森氏病”的诊断资料。	免于复审	70%	最高支付限额与住院最高支付限额合并计算	1200
9	重症肌无力（包括肌营养 不良症）	三级医院、主治及以上医生临床诊断确诊“重症肌无力、肌营养不良症”的诊断资料。	免于复审	70%	最高支付限额与住院最高支付限额合并计算	1200
10	运动神经元病	三级医院、主治及以上医生临床诊断确诊“运动神经元病”的诊断资料。	免于复审	70%	最高支付限额与住院最高支付限额合并计算	1200
11	重性精神病（精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神障碍、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍）	二级医院及以上、主治医生临床诊断确诊相关“重性精神病”的诊断资料。	免于复审	90%	最高支付限额与住院最高支付限额合并计算	0
12	儿童生长发育障碍（生长激素缺乏症）	三级医院、主治及以上医生临床诊断确诊“儿童生长发育障碍（生长激素缺乏症）”的诊断资料。	五年复审	70%	最高支付限额与住院最高支付限额合并计算	1200
13	小儿脑瘫	三级医院、主治及以上医生临床诊断确诊“小儿脑瘫”的诊断资料。	免于复审	70%	最高支付限额与住院最高支付限额合并计算	1200
14	儿童免疫缺陷病	二级医院及以上、主治医生临床诊断确诊“儿童免疫缺陷病”的诊断资料。	免于复审	70%	最高支付限额与住院最高支付限额合并计算	1200
15	耐药肺结核	二级及以上医院、主治及以上医生临床诊断确诊“耐药肺结核”的诊断资料。	五年复审	70%	最高支付限额与住院最高支付限额合并计算	1200
16	新冠肺炎康复治疗	二级及以上医院、主治及以上医生临床诊断确诊“耐药肺结核”的诊断资料。	免于复审	70%	最高支付限额与住院最高支付限额合并计算	1200
17	艾滋病抗病毒治疗	二级及以上医院、主治及以上医生临床诊断确诊“耐药肺结核”的诊断资料。	免于复审	70%	最高支付限额与住院最高支付限额合并计算	1200
18	克罗恩病	二级及以上医院、主治及以上医生临床诊断确诊“耐药肺结核”的诊断资料。	免于复审	70%	最高支付限额与住院最高支付限额合并计算	1200
19	肌萎缩侧素硬化(渐冻症)	二级及以上医院、主治及以上医生临床诊断确诊“耐药肺结核”的诊断资料。	免于复审	70%	最高支付限额与住院最高支付限额合并计算	1200
20	特发性肺纤维化(IPF)	二级及以上医院、主治及以上医生临床诊断确诊“耐药肺结核”的诊断资料。	免于复审	70%	最高支付限额与住院最高支付限额合并计算	1200
21	多发性硬化	二级及以上医院、主治及以上医生临床诊断确诊“耐药肺结核”的诊断资料。	免于复审	70%	最高支付限额与住院最高支付限额合并计算	1200
22	特发性炎性肌病【皮肌炎、抗合成酶综合征、儿童(幼年性)多肌炎/皮肌炎、免疫介导坏死性肌病、线粒体肌病、包涵体肌炎、多发性肌炎】	二级及以上医院、主治及以上医生临床诊断确诊“耐药肺结核”的诊断资料。	免于复审	70%	最高支付限额与住院最高支付限额合并计算	1200
23	强直性脊柱炎	三级医院、主治医生及以上临床诊断确诊“强直性脊柱炎 ”的诊断资料。	免于复审	70%	最高支付限额与住院最高支付限额合并计算	1200
24	系统性硬化症（含系统性硬化病相关间质性肺疾病SSc-ILD）	二级医院及以上、主治医生临床诊断确诊“系统性硬化症”的诊断资料。	免于复审	70%	最高支付限额与住院最高支付限额合并计算	1200
25	脊髓性肌萎缩症	三级医院、主治及以上医生临床诊断确诊“脊髓性肌萎缩症”的诊断资料。	免于复审	70%	最高支付限额与住院最高支付限额合并计算	1200
26	普拉达-威利综合征	三级医院、主治及以上医生临床诊断确诊“普拉达-威利综合征”的诊断资料。	免于复审	70%	最高支付限额与住院最高支付限额合并计算	1200
27	特纳综合征	三级医院、主治及以上医生临床诊断确诊“特纳综合征”的诊断资料。	免于复审	70%	最高支付限额与住院最高支付限额合并计算	1200
28	儿童中枢性性早熟	三级医院、主治及以上医生临床诊断确诊“儿童中枢性性早熟”的诊断资料。	免于复审	70%	最高支付限额与住院最高支付限额合并计算	1200
29	肝豆状核变性	三级医院、主治及以上医生临床诊断确诊“肝豆状核变性”的诊断资料。	免于复审	70%	最高支付限额与住院最高支付限额合并计算	1200
30	视神经脊髓炎	三级医院、主治及以上医生临床诊断确诊“视神经脊髓炎”的诊断资料。	免于复审	70%	最高支付限额与住院最高支付限额合并计算	1200

附表2

文山州居民医保门诊慢性病待遇标准

序号	病种名称	办理依据	复审时间	支付比例	单一病种年度支付额度（元）
1	冠心病	二级医院及以上、主治医生及以上临床诊断确诊“冠心病”的诊断资料。	三年复审	60%	2400
2	慢性心力衰竭	二级医院及以上、主治医生及以上临床诊断确诊“慢性心力衰竭”的诊断资料。	三年复审	60%	2400
3	慢性风湿性心脏病	二级医院及以上、主治医生及以上临床诊断确诊“慢性风湿性心脏病”的诊断资料。	三年复审	60%	2400
4	肺源性心脏病	二级医院及以上、主治医生及以上临床诊断确诊“肺源性心脏病”的诊断资料。	三年复审	60%	2400
5	慢性阻塞性肺气肿	二级医院及以上、主治医生及以上临床诊断确诊“慢性阻塞性肺气肿”的诊断资料。	三年复审	60%	2400
6	活动性结核病（包含活动性肺结核病）	二级医院及以上、主治医生及以上临床诊断确诊“（活动性结核病或活动性肺结核病）”的诊断资料。	三年复审	60%	2000
7	支气管扩张	二级医院及以上、主治医生及以上临床诊断确诊“支气管扩张 ”的诊断资料。	三年复审	60%	2000
8	支气管哮喘	二级医院及以上、主治医生临床诊断确诊“支气管哮喘 ”的诊断资料。	三年复审	60%	2000
9	脑血管意外（脑出血、脑血栓、脑梗塞、脑萎缩及后遗症）	二级医院及以上、主治医生及以上临床诊断确诊“脑出血、脑血栓、脑梗塞、脑萎缩及后遗症”的诊断资料。	三年复审	60%	2400
10	原发或继发性高血压II~III级	二级医院主治医生及以上临床诊断确诊“原发或继发性高血压II~III级”的诊断资料。	免于复审	60%	2000
11	肝硬化	二级医院及以上、主治医生及以上临床诊断确诊“肝硬化 ”的诊断资料。	三年复审	60%	2400
12	慢性活动性肝炎	二级医院及以上、主治医生及以上临床诊断确诊“慢性活动性肝炎”的诊断资料。	三年复审	60%	2400
13	老年性前列腺增生Ⅱ°-Ⅲ°	二级医院及以上、主治医生及以上临床诊断确诊“老年性前列腺增生Ⅱ°-Ⅲ°”的诊断资料。	三年复审	60%	2000
14	慢性肾小球肾炎	二级医院及以上、主治医生及以上临床诊断确诊“慢性肾小球肾炎 ”的诊断资料。	三年复审	60%	2400
15	肾病综合症	二级医院及以上、主治医生及以上临床诊断确诊“肾病综合征”的诊断资料。	三年复审	60%	2400
16	糖尿病	二级医院及以上、主治医生及以上临床诊断确诊“糖尿病”的诊断资料。	免于复审	60%	2000
17	类风湿性关节炎（包括幼年特发性关节炎、幼年性皮肌炎）	三级医院、主治医生及以上临床诊断确诊“类风湿关节炎、幼年特发性关节炎、幼年性皮肌炎 ”的诊断资料。	三年复审	60%	2000
18	甲状腺功能亢进（减退）	二级医院及以上、主治医生及以上临床诊断确诊“甲状腺功能亢进”的诊断资料。	三年复审	60%	2000
19	阿尔茨海默病	二级医院及以上、主治医生及以上临床诊断确诊“阿尔茨海默病”的诊断资料。	免于复审	60%	2000
20	癫痫	二级医院及以上、主治医生及以上临床诊断确诊“癫痫”的诊断资料。	三年复审	60%	2400
21	干燥综合征	三级医院、主治医生及以上临床诊断确诊“干燥综合征”的诊断资料。	三年复审	60%	2000
22	原发性青光眼	二级医院及以上、主治医生及以上临床诊断确诊“原发性青光眼”的诊断资料。	免于复审	60%	2000
23	精神病	二级医院及以上、主治医生及以上临床诊断确诊“精神病”的诊断资料。	免于复审	60%	3000

附表3

22种重大疾病病种及最高支付限额

序号	病种		分组及治疗	最高支付限额（元）
1	儿童血液病	急性淋巴细胞白血病(ALL)	标危组	第一年	120000
				第二、三年每年	15000
			中危组	第一年	180000
				第二、三年每年	25000
		急性早幼粒细胞白血病(APL)		第一年	100000
				第二、三年每年	20000
		再生障碍性贫血	常规治疗		10000
		免疫性血小板减少症	常规治疗		5000
		噬血细胞综合征	常规治疗		13000
2	儿童苯丙酮尿症（0-6岁）		低苯丙氨酸饮食治疗（0-1岁）		15000
			低苯丙氨酸饮食治疗（1-3岁）		30000
			低苯丙氨酸饮食治疗（3-6岁）		20000
3	儿童先心病	房间隔缺损（ASD）	外科修补术治疗		35000
			心脏内科介入治疗	1岁以下儿童限额标准增加10%的费用	23000
		室间隔缺损（VSD）	外科修补术治疗		37000
			心脏内科介入治疗		30000
		动脉导管未闭（PDA）	外科修补术治疗		26000
			心脏内科介入治疗		23000
		肺动脉瓣狭窄（PS）	外科修补术治疗		32000
			心脏内科介入治疗		20000
		法式四联征	外科修补术治疗		55000
		合并两种或以上的复杂性先心病	外科修补术治疗	以费用标准较高的疾病费用为限额基础，每合并一种增加合并病种限额31%的费用为限额标准
			心脏内科介入治疗	以费用标准较高的疾病费用为限额基础，每合并一种增加合并病种限额66%的费用为限额标准
4	食管癌		手术治疗		70000
			放疗		42000
			化疗		15000
5	胃癌		手术治疗		55000
			放疗		42000
			化疗		18000
6	结肠癌		手术治疗		48000
			化疗		15000
7	直肠癌		手术治疗	不做吻合手术	44000
				做吻合手术	48000
			放疗		42000
			化疗		15000
8	终末期肾病		住院血液透析或腹膜透析（含检查、治疗用药）	三级医院72000元/年
				二级医院66000元/年
				一级医院60000元/年
9	重性精神病		住院治疗	三级医院10000元/年
				二级医院8500元/年
				一级医院7000元/年
			社区康复	3000元/年，合并两种以上4000元/年
10	耐多药肺结核		第一个月：无并发症22000元，如并发肝损伤、气胸、咯血、呼吸衰竭、营养不良等，35000元；第二个月：无并发症10000元，如并发重度肝损伤、气胸、咯血、呼吸衰竭等，15000元；第三个月：无并发症6000元，如并发重度肝损伤、气胸、咯血、呼吸衰竭等，10000元；以后23个月：每月5000元封顶。
11	乳腺癌		手术治疗（乳腺癌改良根治术乳腺癌保留乳房手术）		19000
			放疗		42000
			化疗		11000
12	宫颈癌		手术治疗（含附件切除或卵巢移位手术）		25000
			放疗		42000
			化疗		15000
13	艾滋病机会性感染		抗机会性感染治疗		37000
14	急性心肌梗塞		手术介入治疗(1个支架)		18000
			手术介入治疗(2个支架)		26000
			手术介入治疗(3个支架)		36000
			溶栓治疗		15000
15	慢性粒细胞白血病		化疗		15000
16	肺癌		手术治疗		50000
			放疗		42000
			化疗		15000
17	脑梗死(塞）		静脉溶栓规范治疗		40000
			非溶栓规范治疗		25000
18	血友病		替代治疗（凝血因子Ⅷ、Ⅸ治疗）		35000
			规代治疗(其他治疗）		12000
19	Ⅰ型糖尿病		规范化治疗		9000
20	甲亢		规范化治疗		7500
			规范化131Ⅰ治疗		8500
21	唇裂		手术治疗		7500
	腭裂		手术治疗		8000
22	尿道下裂		修复术		15000