广南县“11•10”较大道路交通事故调查报告

2019年11月10日9时23分许，广南县辖区内246国道K1485+270m路段发生一起道路交通事故，造成5人死亡、9人受伤、2辆机动车不同程度损坏。  

依据《中华人民共和国安全生产法》《中华人民共和国道路交通安全法》《生产安全事故报告和调查处理条例》的规定，州人民政府于2019年11月13日成立了由州人民政府副秘书长罗加发为组长，州应急局、州交通运输局、州公安局、州公安局交警支队、广南县人民政府等单位主要负责同志为副组长，州应急局、州交通运输局、州公安局、州公安局交警支队、州道路运输管理局以及广南县人民政府等单位相关负责同志为成员的广南县“11•10”较大道路交通事故调查组。  

调查组按照“四不放过”、“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“一案三查”的原则，通过现场勘验、调查取证和专家分析论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对责任单位及责任人的处理及事故防范和整改措施建议。现将事故调查情况公开如下：  

一、基本情况

（一）事故发生经过  

2019年11月10日8时50分许，周某某驾驶云H9D165号小型普通客车载乘客6人由广南县城驶往珠街镇方向。  

2019年11月10日8时许，王某驾驶云HDS220号小型普通客车载乘客6人沿246国道由广南县珠街镇驶往广南县城方向。  

9时23分许，王某驾驶云HDS220号小型普通客车行驶至246国道K1485+270m路段时，车辆在转左弯过程中发生甩尾后驶入对向车道，车辆右前侧车头与对向周某某驾驶的云H9D165号小型普通客车车头正面相撞，造成3人当场死亡，11人受伤（2人抢救无效死亡），两车受损的道路交通事故。  

（二）事故车辆基本情况  

1．云HDS220号大通牌SH6525C1D4小型普通客车。该车投保于太平洋财产保险股份有限公司，有机动车交通事故责任强制保险；商业第三者责任险100 万元；车上人员责任险（乘客）100万元/座×7；自燃损失险33万元；不计免赔。保险期限至2020年6月20日止。该车自注册登记以来共有违法记录4条，违法行为均发生在云南省内，均已处理。  

经检验鉴定，该车发生事故时转向系功能有效，制动系合格，行驶系合格，该车发生事故时的行驶速度约为117km/h。  

2．云H9D165五菱牌LZW6446JY小型普通客车。该车投保于中国大地财产保险股份有限公司，有机动车交通事故责任强制保险，无商业险。该车自注册登记以来共有违法记录9条，违法行为均发生在云南省内，均已处理。  

经检验鉴定，该车发生事故时转向系功能有效，制动系合格，行驶系合格，该车发生事故时的行驶速度约为80km/h。  

（三）事故相关单位基本情况  

文山市云滴汽车服务有限公司。2018年9月19日公司成立，公司注册资本：60万元，经营许可证有效期为2018年12月27日至2022年12月27日，公司主要经营网络预约出租汽车经营。  

（五）事故现场情况  

道路呈西转东南走向，西至广南县城方向，东南至广南县珠街镇方向，道路行政等级为国道，技术等级为二级，路面性质为潮湿沥青路面，路面全宽720cm，现场道路中央划设有宽15cm的黄色单实线，两侧的车道边缘线（白色实线）宽15cm，中心线东北侧车道宽343cm，西南侧车道宽362cm，珠街至广南方向为上坡转左弯，横向坡度i=3%，纵向坡度i=4%，弯道半径r=223m，中心现场道路西南侧有宽110cm硬路肩，硬路肩外为宽43cm的加固路肩，加固路肩外为宽80cm、深73cm的干涸水沟，水沟外设置有内容分别为“向右急弯路”和“注意落石”的警告标志及两间民房，中心现场道路东北侧有宽116cm硬路肩，硬路肩外为宽45cm的加固路肩，加固路肩外为宽74cm、深64cm的干涸水沟，水沟外为山体。中心现场以西进入直线路段的道路北侧路肩外设置有内容为广南35km、世外桃源77km、广西界99km的指路标志。事故中心现场往珠街方向有效视距100m，往广南方向有效视距150m。发生事故路段限速60km/h，珠街至广南方向246国道K1487+325m处设置有限速60km/h限速标志牌，广南至珠街方向246国道K1464+500m处设置有限速60km/h限速标志牌。  

二、事故救援情况

（一）事故信息接报及响应情况  

2019年11月10日10时09分，广南县公安局“110”指挥中心接报后立即指令县公安局交警大队组织20余名警力赶赴现场进行救援和维护现场秩序。  

广南县委、县人民政府接报后，立即启动应急预案，成立由广南县委、县人民政府主要领导任组长、副组长的应急处置工作领导小组，带领应急、公安、消防、卫生、民政等相关部门赶赴事故现场开展救援处置，并迅速组织20余名医护人员全力参与救治。  

事故发生后，州委常委、常务副州长贺勇、副州长、州公安局局长彭山、副州长张彦等州政府相关领导就事故救援、善后处置、事故调查等工作分别作出指示批示。并指派由州人民政府副秘书长罗加发带队，州应急局、州公安局、州公安局交警支队等有关部门负责同志组成的工作组，及时赶赴事故现场指导事故救援和善后处置工作。省交警总队事故对策处领导及工作人员赶赴事故现场，指导事故处置工作。  

（二）事故现场救援情况  

接警后，珠街交警中队民警、协警于2019年11月10日10时13分到达事故现场进行先期处置。一是协同消防救援人员对车内受困人员进行施救，二是对损失情况进行初查，通过现场初步调查，现场3人当场死亡，4人受伤。各级接报后，广南县委书记芶开波带领应急、交通、卫计等相关部门随即赶往现场指挥处置，州公安局交警支队支队长段建光、副支队长冯育斌带领事故对策大队及相关部门民警赶赴事故现场指挥救援，指导现场勘查、善后处理等工作。广南县成立了广南县“11•10”较大道路交通事故调查处置领导小组，领导小组下设事故调查组、医疗救治组、舆情处置组、善后处理组、维稳工作组等五个工作小组全面开展对该事故的调查处置工作。县医疗、消防救援部门分别于2019年11月10日10时10分、10时22分到达现场，按照职责分工认真履职，迅速开展现场救援和抢救，最终确定现场有3人死亡、11人受伤，伤者均已及时送往广南县人民医院进行治疗，死者被运送到广南县殡仪馆，至此现场救援工作结束。  

（三）医疗救治和善后情况  

事故发生后，广南县人民医院对事故中受伤的11名受伤人员全力救治，2人经救治无效死亡。至2019年11月24日，5名死亡人员家属各领取了安葬费后均已经火化并安葬。9名受伤人员中7人已于12月5日前陆续出院。另2名受伤人员中，1人转院在文山郑保骨科医院治疗，1人转院在云南省昆华医院治疗。家属情绪和社会秩序稳定，舆情平稳。  

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况

该起道路交通事故造成5人死亡，9人受伤，2车不同程度受损，直接经济损失约600万元。  

四、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因  

1．王某驾驶机动车超过限速标志标明的最高时速行驶（限速60km/h，实速117km/h）。  

2．王某驾驶机动车违反禁止标线指示越过道路中心黄色单实线驶入对向车道。  

3．周某某驾驶机动车超过限速标志标明的最高车速行驶（限速60km/h，实速80km/h）。  

王某、周某某的行为和过错是直接导致此次较大道路交通事故发生的根本原因，王蕾的行为和过错是主要原因，周某某的行为和过错是次要原因。  

（二）间接原因  

1．文山市云滴汽车服务有限公司。该公司运营车辆安全监管主体责任落实不到位；公司部分车辆没有通过核准参加营运；对GPS监控管理平台未做到24时实时监控；对公司GPS安全监控管理平台车辆行驶违规报警分析处理不到位，对驾驶员王蕾的违规行车行为不提醒、不报告、不制止；线上线下驾驶员不一致；公司安全教育、培训制度落实不到位。  

2．广南县恒圣机动车检测有限公司。该公司在2019年8月7日对云H9D165号车进行检测时，检测项目、要求和流程符合标准。但公司对检测场所的视频监控设备使用管理不到位，缺失调查日之前2个月内的车辆检测相关视频资料。  

3．文山市道路运输管理局。该局未认真督促文山市云滴汽车服务有限公司落实安全管理主体责任，对公司安全教育、监督管理等方面的漏洞未及时排查整改，执法查处力度不够，监管责任履行不到位。  

4．广南县教育体育局。该局对广南县师生的安全管理责任落实不到位，对师生进行道路交通安全教育管理工作重视不够；对涉及教师安全的《检察建议》和县委领导的批示不重视，没有制定相关的安全管理措施抓落实；在珠街镇中心学校校长杨大勇离开珠街镇中心学校到昆明培训后，未明确珠街镇中心学校负责人，致使该局组织师生参加云南省第四届“彩云杯”竞赛活动时，没有对道路交通安全保障工作进行合理安排，存在重点环节上安全管理监督落实不力。  

5．广南县珠街镇中心学校。该校对本校师生安全主体责任落实不到位，对师生的道路交通安全管理工作重视不够，对本校师生的道路交通安全宣传教育不到位；在组织参加云南省第四届“彩云杯”竞赛活动时，没有对道路交通安全保障工作进行安排和强调，存在重点环节上安全保障工作落实不力；日常安全管理仅停留在会议简单强调、下发方案或通知，抓督促落实不到位；对师生出行安全、校园周边道路交通安全隐患排查治理不到位；对教师队伍中驾驶人的安全隐患等没有开展摸底排查、造册登记、整治或上报。  

6．广南县委、县人民政府。对道路交通安全管理工作重视不够，安全管理工作责任压实不到位，2019年道路交通安全管理工作安排部署多，督促落实较少；对道路交通安全管理经费的投入不足，导致推广“丘北经验”工作、“两站两员”建设等基础工作滞后，基层辅警、“两站两员”队伍力量不足、待遇过低、队伍不稳定等，影响了道路交通安全管理工作的正常开展。  

7．广南县财政局相关职责履行不到位。全州非税收入体制改革后，至 2019 年12 月4 日，财政预算下达县公安局交警大队经费共计1807.27 万元，截止调查时，县公安局交警大队只清算了1233.95万元，剩余573.32万元尚未清算，其中，已申请的139万元未能清算，造成警务工作保障不到位；对推广“丘北经验”、“两站两员”工作没有安排专项的经费预算，导致推广“丘北经验”、“两站两员”工作成效不明显。  

8．广南县公安局。该局没有压实派出所全面履行道路交通安全管理职责，警务通等装备在道路交通安全管理工作中应用滞后。  

9．广南县公安局交警大队。该队在道路交通安全路面巡查中，对云HDS220号车和云H9D165号车超速行驶未及时发现、处理和制止；推广“丘北经验”、“五小工程”、“两站两员”、“维摩模式”等具体工作落实不到位，成效不明显；对重点驾驶人、重点路段、重点时段、重点地区的巡查管控力度不够。  

10．广南县公安局交警大队珠街中队。该队工作中向当地党委政府的汇报不够，未能有效促成当地党委政府健全完善齐抓共管的道路交通安全管理格局。日常勤务模式单一，防控效果不佳，防控重点不突出；事故发生当日为珠街街天，在道路交通安全路面巡查中，对云HDS220号车和云H9D165号车超速行驶未及时发现、处理和制止。  

11．广南县珠街镇尼录小学。该校对校园周边的道路交通安全隐患、教师中驾驶人的安全隐患等没有开展摸底排查、造册登记、上报；未建立健全对师生道路交通安全教育管理的制度、措施、方案；没有注重提升保障师生的道路交通安全意识。  

12．广南县旧莫乡人民政府领导责任不到位。对道路交通安全管理工作重视不够，2019年道路交通安全管理工作会议部署多，具体工作落实不到位；推广“丘北经验”、“两站两员”建设等基础工作滞后；辖区道路交通安全管理基本情况底数不清。  

13．广南县珠街镇人民政府领导责任不到位。对道路交通安全管理工作重视不够，2019年道路交通安全管理会议部署多，具体工作落实不到位；推广“丘北经验”、“两站两员”建设等基础工作滞后；辖区道路交通安全管理基本情况底数不清。  

（三）事故性质  

经调查认定，广南县“11•10”道路交通事故是一起较大生产安全责任事故。  

五、对有关责任人员和单位的处理意见

根据事故原因调查和事故责任认定，依据有关法律法规和党纪政纪规定，对事故有关责任人员和责任单位提出处理意见：  

事故发生以来，已移交公安局立案调查4人。建议纪委监委对10个涉责单位的15人给予党纪政纪处分。在15名责任人中，建议行政记大过处分2人、行政记过处分5人、行政警告处分1人，提醒谈话5人、诫勉谈话2人；建议7个单位作出书面检查；建议对1户事故责任企业给予行政处罚，1户企业开展调查处理。  

六、事故防范和整改措施

广南县“11•10”事故是一起违法超速行驶行为导致的较大道路交通生产安全责任事故，教训极其深刻。特提出如下防范整改措施：  

（一）进一步强化道路运输安全管理工作措施。全州各级各部门要严格落实安全生产“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”、监管部门“三个必须”和企业安全生产“五落实五到位”要求，切实加强道路交通综合治理。建立完善相应的问责机制，将事故后问责逐步转向事故前隐患管理问责，提升预防道路交通事故水平，有效遏制类似事故的再次发生。相关县市政府要针对文马、文麻、西西二级公路等类似事故路段过往车辆多、车流量大、客货运输繁忙、路边摆摊设点、交通秩序混乱等突出问题进行专项整治，要增加路面见警率，加强路面管控，加大执法力度，提升群众“见警察、见警车、见警灯”的密度和频率，保障路面通行安全。  

（二）全州各县市要全面排查治理道路交通安全隐患。各级各部门要认真汲取广南县“11•10”较大道路交通事故教训，针对该起较大事故暴露出的问题，举一反三，全面排查治理道路交通安全隐患。各县市要组织一次地毯式、拉网式的道路交通安全隐患大排查大整治行动，尤其是要针对一、二级公路长下坡、急转弯、平交路口、穿村过寨、临崖路段存在的隐患，列入2020年度公路生命防护工程整治计划全面整改；对公路两侧建设项目施工影响道路交通安全的问题进行彻底排查整治，要增加并优化道路交通安全警示标识、标牌设置，增设彩色振荡减速带，增加电子测速监控设施，严格限制行车速度，加强路面管控检查，切实提高辖区道路通行保障能力。  

（三）加强警示教育，全面强化源头治理。各县（市）要从该事故中深刻吸取教训，在全州范围内、开展一次压实企业安全主体责任和行业安全管理责任的宣传教育活动，积极组织辖区各级干部职工及相关安全管理人员、企业负责人、驾驶人开展警示教育，进一步强化责任落实和责任追究；要督促职能部门与客货运输企业签订交通安全责任书，落实安全管理工作责任；要针对各类运输企业及其下属公司的安全隐患问题，进行专项督查、督办和约谈；同时，要采取突击检查、定点布控、明察暗访等方式，依法加大辖区各类交通违法行为的打击力度。  

（四）进一步强化企业主体责任。各级政府和有关监管部门要严格按照“认真、严格、严肃”的要求，督促企业依法履行安全生产法定义务。全州相关行业监管部门要结合企业“五落实五到位”要求，对所监管领域相关企业开展一次执行安全生产法律法规、标准规范、规章制度、操作规程情况的检查评估，督促相关企业及时修订完善安全生产管理规章制度和操作规程，督促企业安全员岗位责任制落实，并严格执行痕迹管理制度，建立主要安全生产过程、事件、活动、检查的安全记录档案，妥善保管依法监管痕迹资料，坚决查处事后弄虚作假完善档案资料的行为。各县（市）要组织对本地客（货）营运企业GPS平台监管使用情况的全面检查，对不符合要求的，要坚决停业整改。

文山州应急管理局  

2020年3月10日