广南县“1·14”较大道路交通事故调查报告

2022年1月14日21时50分许，云南省文山州广南县境内G246线K1411+300M路段发生一起较大道路交通事故，造成3人死亡，1人受伤、直接经济损失约330万元。   

依据《中华人民共和国安全生产法》、《中华人民共和国道路交通安全法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》的规定，州人民政府成立了广南县“1.14”较大道路交通事故调查组（以下简称调查组），并邀请州纪委州监委、州检察院参与事故调查有关工作。调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘验、调查取证、检验鉴定、专家分析等，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位、责任人员的处理建议和事故防范措施建议。   

一、事故有关情况

（一）事故发生经过   

2022年1月14日，吕某驾驶桂KVXX612号重型半挂牵引车（载温某）牵引桂KXX43挂号重型平板半挂车，由云南省文山州广南县城区沿G246线驶往广西壮族自治区西林县方向。21时50分许，行驶至G246线K1411+300M路段下坡右转弯时，车辆越过道路中心实线向左侧翻过程中与尹某某驾驶的云HXX677号中型仓栅式货车（载周某某）相撞，造成吕某、尹某某、周某某现场死亡，温某受伤，两车不同程度损坏的较大道路交通事故。   

（二）事故救援处置情况   

2022年1月14日21时55分，广南县公安局110指挥中心接到报警后指令广南交警大队立即组织民警赶赴事故现场开展救援处置工作，同时将事故情况逐级上报。21时56分、22时03分广南县坝美镇专职消防队和广南县八达派出所分别接到事故报警后立即赶赴事故现场开展救援。22时20分许广南县交警大队及八达派出所民警共10人、消防救援大队6人、120急救人员6人先后到达现场，通过现场了解情况，制定救援方案，第一时间将桂KVXX12号重型半挂牵引车乘车人温某救出，并由120急救车送往广南县人民医院进行抢救。1月15日1时06分，驾驶人吕某从桂KVXX12号重型半挂牵引车驾驶室救出，经现场医护人员检查，已无生命体征。1月15日1时38分和1时49分，驾驶人尹某某、乘车人周某某分别从云HXX677号中型仓栅式货车驾驶室救出，经现场医护人员检查，已无生命体征。1月15日4时10分现场勘查工作完毕，将肇事车辆清离事故现场恢复道路畅通，现场处置结束。   

（三）应急处置评估   

事故发生后，各级各部门快速反应，迅速启动道路交通事故应急预案，第一时间调集足够应急救援力量，现场组织协调到位，配合紧密，相互协作，事故救援先期响应迅速、现场处置得当、救援行动开展有序，救援过程未发生次生事故，符合相关法律法规及事故处理工作规范的要求。   

（四）医疗救治和善后处理情况   

事故发生后，广南县人民政府及时妥善处理遇难者丧葬事宜、亲属安抚工作及伤者救治工作，遇难者丧葬善后工作已结束，受伤人员得到妥善救治并已转回户籍所在地治疗。   

（五）事故车辆基本情况   

1．桂KVXX12号重型半挂牵引车，品牌型号：乘龙牌LZXXXXH7DA，车辆识别代号：LGGG4DYXXXXXXX577，发动机号：K11LXXXX839，注册登记所有人：广西陆川华宇物流集团昌盛汽车运输有限公司，登记地址：广西陆川县XX镇XX街1号，注册日期：2016年11月9日，核定载人数3人（实载2人），发证机关：广西壮族自治区玉林市公安局交通警察支队车辆管理所，检验有效期至2022年11月，使用性质：货运。该车在中国太平洋保险股份有限公司广西分公司投保机动车交通事故责任强制保险和机动车商业保险，保险有效期至2022年11月14日24时止。该车近三年共有违法记录27条，已处理26条，未处理1条，2021年11月4日在陆川县永盛机动车检测有限公司进行安全技术检验，检验结果合格，检验有效期至2022年11月。牵引桂KXX43挂号重型平板半挂车，品牌型号：鑫凯达牌DLZXXX0TPB，车辆识别代号：LA9940XXXXXXXZ103，总质量40000kg，整备质量6000 kg，核定载质量34000kg（实载32380kg纸壳），登记所有人：广西陆川华宇物流集团昌盛汽车运输有限公司，登记住址：陆川县XX镇XX街51号，使用性质：货运。注册日期：2020年12月8日，发证机关：广西壮族自治区玉林市公安局交通警察支队车辆管理所。   

经司法鉴定，该车发生事故时存在以下问题:（1）制动系不合格。该车第一桥左、右轮制动软管和制动器连接端头处人为的用异物堵住了管路，采取制动时第一桥左、右制动器不参与制动，第一桥左轮及第六桥左轮摩擦片和制动鼓上有油迹，制动性能不符合相关技术条件的规定。（2）行驶系不合格。该车第四、五、六桥同一轴上轮胎花纹不相同，第五桥左、右侧主胎胎冠花纹最小值小于1.6mm，四桥左侧主胎胎面上有一条长约70mm的旧破口，行驶系不符合相关技术条件的规定。（3）发生事故时行驶速度约为72km/h，高于事故路段限速40km/h，超过限定速度80%。   

经调查核实，该车是由李某某（肇事驾驶人吕某雇主）向广西陆川华宇物流集团昌盛汽车运输有限公司借款购买后注册在该公司，从事道路货物运输。   

2．云HXX677号中型仓栅式货车，品牌型号：江淮牌HFC505XXXXXXXK2C5，车辆识别代号：LJ11RCXXXXXXX9562，发动机号：B3XXXX74，驾驶室核载3人（实载2人），货厢核载1995kg（实载4000kg橘子、超载100.05％），注册所有人：文山洪庆汽车运输有限公司，登记住址：文山市XX西路XX路口（三鑫机电城后），注册日期：2014年2月27日，发证机关：文山州公安局交通警察支队车辆管理所，2021年2月25日在文山州洪庆机动车检测有限公司进行安全技术检验，检验结果合格，检验有效期至2022年2月28日。使用性质：货运。该车在中国人民财产保险股份有限公司文山州分公司投保机动车交通事故责任强制保险和机动车商业保险保险，保险有效期至2022年02月25日23时59分止。该车近三年共有违法记录9条，已处理8条，未处理1条。   

经司法鉴定，该车发生事故时转向系、制动系、照明信号装置、行驶系、喇叭装置主要性能符合相关技术条件的规定，未发现导致此次事故的机械故障。   

经调查核实，该车为尹某某（肇事驾驶人尹某某之父）购买后注册在文山洪庆汽车运输有限公司，从事道路货物运输。   

（六）驾驶人及其他死伤者情况   

1．吕某，男，汉族，家庭住址：广西玉林市陆川县XX镇XX村XX队39号。驾驶证准驾车型：A1A2E，档案编号：450XXXXXX940，发证机关：广西玉林市公安局交警支队车辆管理所，初次领证日期：1992年10月27日，有效期至2081年10月27日（驾证期限：长期 ），驾驶证申领符合相关规定，驾驶证状态为违法未处理。经查询，其近三年共有5条违法记录，已处理4条，未处理1条，近三年无其它事故记录。桂KVXX12号重型半挂牵引车牵引桂KXX43挂重型平板半挂车驾驶人吕某，在本事故中死亡，经鉴定，系交通事故致闭合性颅脑损伤死亡，排除其存在酒驾、毒驾行为。   

2．尹某某，男，汉族，家庭住址：云南省文山州广南县XX镇XX社区XX寨63号。驾驶证准驾车型：B2，档案编号：532XXXXXX491，发证机关：文山州公安局交警支队车辆管理所，初次领证日期：2015年12月1日，有效期至2031年12月1日，驾驶证申领符合相关规定，驾驶证状态正常。经查询，近三年共有5条违法记录，均已处理，近三年无其它事故记录。云HXX677号中型仓栅式货车驾驶人尹某某，在本事故中死亡，经鉴定，系交通事故致开放性颅脑损伤死亡，排除其存在酒驾、毒驾行为。   

3.周某某，女，汉族，家庭住址：广南县XX镇XX社区XX寨63号。云HXX677号中型仓栅式货车乘车人，在本次事故中死亡。   

4.温某，男，汉族，家庭住址：广西玉林市陆川县XX镇XX路532号。持有“A2D”类机动车驾驶证，驾驶证档案编号为450XXXXXX298，初次领证日期为1999年08月16日，桂KVXX12号重型半挂牵引车乘车人（该车副驾驶），在本次事故中损伤程度构成轻伤一级。   

（七）事故相关单位基本情况   

1．广西陆川华宇物流集团昌盛汽车运输有限公司（桂KVXX12号车和桂KXX43挂号车注册登记所有人）。曾用名：“广西陆川华宇集团昌盛汽车运输公司”、“陆川县昌盛汽车运输有限公司”，2002年8月26日成立，法定代表人：吕某，公司统一社会信用代码：9145XXXXXXXXXX4316，工商注册号：4509XXXXXXX0343，注册地址：陆川县XX镇XX街51号，经营范围：普通货物道路运输、货物运输代理、装卸服务、货运信息咨询服务。   

2．文山洪庆汽车运输有限公司（云HXX677号中型仓栅式货车注册登记所有人）。2013年11月13日成立，法定代表人：金某某，统一社会信用代码：9153XXXXXXXXXX22X8，工商注册号：5326XXXXXXXX4118，注册地址：云南省文山壮族苗族自治州文山市XX街道XXXXXXXXX文麻马方向，经营范围：普通货运服务，货运信息咨询服务。   

3．陆川县永盛机动车检测有限公司（为桂KXX12号重型半挂牵引车、桂KXX43挂号重型平板半挂车事故发生前最近一次进行安全技术检验的检测机构）。成立日期：2014年12月19日，法定代表人：赖某，统一社会信用代码：9145XXXXXXXXXX6688，登记住所为陆川县XX镇XX村，经营范围：机动车车辆环保检测、安全性能检测、综合性能检测、机动车检测咨询服务，营运期限至2064年12月18日。   

（八）事故现场情况   

事故地点位于广南县境内G246遂麻线K1411+300m路段（坐标：东经105°03′18″、北纬24°19′20″），道路类型为国道二级公路，地形为山区，道路为南北走向，南至云南广南，北至广西西林，事故路段限速40km/h，南向北为下坡向右转弯，坡度i=-1%，弯道半径r=77.25m，道路中央划有宽15cm的黄色单实线分隔相向车道，两侧路缘划有宽15cm白色单实线，南向北路宽440cm，北向南路宽365cm，总路宽805cm，东西两侧路肩宽90cm，东侧路肩外有宽90cm、深70cm干涸水沟。事故发生时为夜间无路灯照明，天气阴，路面干燥。经查，事发路段公路养护正常，标志标线清晰，路基、边坡、排水等设施完好，事发时路面干燥，为硬实的沥青路面，无裂缝、坑槽、缺口，没有堆积物和抛洒物等隐患。   

二、事故原因和性质

（一）直接原因   

1.桂KVXX12号重型半挂牵引车和桂KXX43挂号重型平板半挂车制动系、行驶系不合格。经司法鉴定：一是该车第一桥左、右轮制动软管和制动器连接端头处人为的用异物堵住了管路，采取制动时第一桥左、右制动器不参与制动，第一桥左轮及第六桥左轮摩擦片和制动鼓上有油迹，制动性能不符合相关技术条件的规定。二是该车第四、五、六桥同一轴上轮胎花纹不相同，第五桥左、右侧主胎胎冠花纹最小值小于1.6mm，四桥左侧主胎胎面上有一条长约70mm的旧破口，行驶系不符合相关技术条件的规定。   

2.吕某驾驶的桂KVXX12号重型半挂牵引车牵引桂KXX43挂号重型平板半挂车行经事故地点时超速行驶（发生事故时行驶速度约为72km/h，高于事故路段限速40km/h，超过限定速度80%），致使车辆越过道路中心线向左侧翻，碰撞尹某某驾驶的云HXX677号中型仓栅式货车。   

（二）间接原因   

广西陆川华宇物流集团昌盛汽车运输有限公司安全生产主体责任不落实,未依法开展安全生产管理。一是未按规定建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度；二是未按规定设置安全生产管理机构和配备专职安全生产管理人员；三是未按规定对从业人员进行安全生产教育和培训；四是未制定二级维护周期计划并组织实施二级维护；五是未建立和落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，也无风险防范化解机制，造成车辆失管失控。   

（三）事故性质   

经调查认定，广南县“1.14”道路交通事故是一起较大生产安全责任事故。   

三、事故暴露出的其它问题

（一）有关企业存在的问题   

1．文山洪庆汽车运输有限公司安全生产主体责任落实不到位。该公司无安全生产管理机构任命文件，工作人员安全生产责任不明确，对肇事车辆云HXX677号车车主尹某某的《安全生产责任书》仅签到2018年。公司安全生产负责人、安全员长期不参加公司安全例会，未履行组织驾驶人安全教育培训的工作职责。公司管理台账混乱，云HXX677号车驾驶人学习记录缺失。   

2．陆川县永盛机动车检测有限公司未按规定落实机动车检验工作管理制度。未按《机动车安全技术检验项目和方法》（GB38900-2020）规定对车辆号牌板（架）进行检验检测，导致桂KVXX12号重型半挂牵引车前号牌（架）可上下翻动的问题未能检见，将可以上下翻动的号牌板（架）判定为合格。   

（二）有关政府和部门存在的问题   

1.陆川县交通运输局履行安全生产监管职责不到位。该局在2021年5月26日对广西陆川华宇物流集团昌盛汽车运输有限公司开展综合行政执法检查时，对发现的问题下达了《责令限期整改指令书》，但后续没有对该公司整改情况进行复查和跟踪问效，未形成“闭环”管理。   

2.广南县坝美镇人民政府对农村道路交通安全管理工作重视程度不够，督促各职能部门、村委会履职不到位，交安委作用发挥不明显。分管副镇长对推广“丘北经验”、“两站两员”建设等基础工作了解不深，对农村道路交通安全隐患认识不足，预防事故工作措施不力。   

3.广南县公安局八达派出所履行道路交通管理工作不到位。自广南县2020年进行公安体制改革后，由乡镇派出所全面履行辖区道路交通管理工作职责,八达派出所对辖区内超速、超载等道路交通违法行为查处力度不够，导致超速超载等违法行为不能及时发现，治超工作未与相关职能部门形成合力，对部门联合治超的要求贯彻落实不到位。所长对治超工作不够重视，对超速、超载等道路交通违法行为查处工作安排不到位。 

4、广南县公安局交警大队对外省籍车辆在本辖区内通行的研判分析不到位，管理办法不多、措施不够。   

四、对相关人员和单位的处理建议

（一）对事故相关企业及人员的处理建议   

根据事故原因调查和事故责任认定，事故调查组建议对事故有关企业及主要负责人的违法违规行为依据有关法律法规给予行政处罚，涉嫌刑事犯罪的，移交公安机关进一步调查。   

1.广西陆川华宇物流集团昌盛汽车运输有限公司安全生产主体责任未落实。建议由相关监管部门依据相关法律法规进行处理。   

2.陆川县永盛机动车检测有限公司未按规定落实机动车查验工作管理制度。建议由相关监管部门对该公司及相关责任人依据相关法律法规进行处理。   

3.文山洪庆汽车运输有限公司安全生产主体责任落实不到位。建议由相关监管部门依据相关法律法规进行处理。   

4.李某某，男，汉族，广西陆川人，家庭住址：广西陆川县XX镇XX村X队15号。系桂KVXX12号车牵引桂KXX43挂号车的实际管理人，涉嫌刑事犯罪，建议移交公安机关进一步调查。   

5.吕某某，男，汉族，广西陆川华宇物流集团昌盛汽车运输有限公司法定代表人、安全生产第一责任人，未按规定履行该公司主要负责人的安全生产工作职责，涉嫌刑事犯罪，建议移交公安机关进一步调查。 

（二）免于追责人员   

1.吕某，男，汉族，广西陆川人，系桂KVXX12号车驾驶员，涉嫌交通肇事罪，鉴于其在事故中现场死亡，建议免于追究责任。   

2.尹某某，男，汉族，系云HXX677号中型仓栅式货车驾驶员，驾驶载物超过核定载质量的车辆上道路行驶。鉴于其在事故中死亡，建议免于追究责任。   

（三）对政府和部门及有关公职人员的处理建议   

对于事故调查过程中发现的地方政府、有关部门及相关公职人员履职方面存在的问题线索，由其上级政府、上级主管部门依据有关法律法规和党纪政纪规定进行相应处理。   

五、事故教训及防范措施

广南县“1.14”较大道路交通事故是一起显性违法与隐性违法相交织，违法现象长期存在但一直未得到根本解决，典型的小事拖大、大事拖炸，最终引发惨剧，教训极其深刻。特提出如下防范和整改措施：   

（一）要进一步强化道路运输安全管理工作。全州各级各部门要严格落实安全生产“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”、“三个必须”和企业安全生产“五落实五到位”要求，切实加强道路交通综合治理。要针对辖区内国省干道超速超载等重点交通违法行为进行集中整治，优化执法力量部署，持续不断推进部门联合治超工作开展，增强路面管控和执法打击力度，保障路面通行安全。 

（二）要进一步强化企业主体责任。各县、市政府和有关监管部门要严格按照“认真、严格、严肃”的要求，督促企业依法履行安全生产法定义务。全州相关行业监管部门要结合企业“五落实五到位”要求，对所监管领域相关企业开展一次执行安全生产法律法规、标准规范、规章制度、操作规程的情况检查评估，督促相关企业及时修订完善安全生产管理规章制度和操作规程，督促企业全员岗位责任制落实，并严格执行痕迹管理制度，建立健全主要安全生产过程、事件、活动、检查的安全记录档案，妥善保管依法监管痕迹资料，坚决查处事后弄虚作假完善档案资料的行为。   

（三）要强化道路交通安全隐患排查治理。要严格按照《文山州道路交通安全隐患大排查大整治专项行动实施方案》（文安办发〔2022〕5号）的工作部署，全面做好客货运企业安全隐患、货运场站源头隐患、货车超限超载隐患、道路安全隐患、农村交通安全隐患大排查大整治工作，实行清单管理挂图作战抓整治，实行通报约谈问责抓推进，实行检查验收考核抓实效，确保道路交通秩序明显好转，努力实现“两下降一杜绝”，即：道路交通事故总数下降、较大交通事故下降、杜绝重特大交通事故的发生。   

（四）要从该事故中深刻吸取教训。各县（市）、各部门要在全州范围内开展一次压实企业安全主体责任和行业安全管理责任的宣传教育活动，鼓励创新行而有效的工作开展模式，杜绝机械化赶任务的目标任务完成模式，推进建立健全和完善相应的问责机制，将事故后问责逐步转向更注重事故前隐患排查、隐患治理、过程监管的问责机制轨道上来，有效遏制类似事故再次发生。   

广南“1.14”较大道路交通事故调查组  

2022年5月25日