文山州医疗保障局关于申报文山州定点医药机构有关工作的公告

根据《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第2号）、《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第3号）、《云南省医疗保障定点管理经办规程（暂行）》规定，及《文山州医疗保障局关于完善医药机构服务协议管理有关问题的通知》要求，现将申报文山州定点医药机构有关工作告知如下：

一、申报条件

（一）医疗机构定点申报条件

1、医疗机构依法取得卫生健康行政部门核发的《医疗机构执业许可证》或《中医诊所备案证》以及经军队主管部门批准有为民服务资质的军队医疗机构，且在证照有效期内；

2、正式运营至少3个月；

3、至少有1名取得医师执业证书、乡村医生执业证书或中医（专长）医师资格证书且第一注册地在该医疗机构的医师；

4、主要负责人负责医保工作，配备专（兼）职医保管理人员；100张床位以上的医疗机构应设内部医保管理部门，安排专职工作人员；

5、具有符合医保协议管理要求的医保管理制度、财务制度、统计信息管理制度等；

6、具有符合医保协议管理要求的医院信息系统技术和接口标准，可实现与医保信息系统有效对接，按要求向医保信息系统传送全部就诊人员相关信息，为参保人员提供直接联网结算。设立医保药品、诊疗项目、医疗服务设施、医用耗材、疾病病种等基础数据库，按规定使用国家统一的医保编码；

7、符合法律法规和省级及以上医疗保障行政部门规定的其他条件；

8、按照《文山州医疗保障定点医疗机构准入评估表》评分标准，住院医疗机构达到85分以上（含85分），专科医院或诊所等按照门诊医疗机构标准评分达到80分以上（含80分），卫生室（所）、卫生服务站参照门诊医疗机构标准评分。

（二）零售药店定点申报条件

1、经市场监管部门批准取得《药品经营许可证》和《营业执照》，且在证照有效期内；药品零售连锁企业门店应单独申请医疗保障定点；

2、在注册地址正式经营至少3个月；

3、至少有1名取得执业药师资格证书或具有药学、临床药学、中药学专业技术资格证书的药师，且注册地在该零售药店所在地，药师须签订1年以上劳动合同且在合同期内；

4、至少有2名熟悉医疗保障法律法规和相关制度规定的专（兼）职医保管理人员负责管理医保费用，并签订1年以上劳动合同且在合同期内；

5、按药品经营质量管理规范要求，开展药品分类分区管理，并对所售药品设立明确的医保用药标识；

6、具有符合医保协议管理要求的医保药品管理制度、财务管理制度、医保人员管理制度、统计信息管理制度和医保费用结算制度；

7、具备符合医保协议管理要求的信息系统技术和接口标准，实现与医保信息系统有效对接，为参保人员提供直接联网结算，建立医保药品等基础数据库，按规定使用国家统一医保编码；

8、符合法律法规和省级及以上医疗保障行政部门规定的其他条件；

9、按照《文山州医疗保障定点零售药店准入评估表》评分达到85分以上（含85分）。

二、不予受理的情况

1、以医疗美容、辅助生殖、生活照护、种植牙等非基本医疗服务为主要执业范围的医疗机构；

2、基本医疗服务未执行医疗保障行政部门制定的医药价格政策的医疗机构；

3、未依法履行行政处罚责任的医药机构；

4、以弄虚作假等不正当手段申请定点，自发现之日起未满3年的医药机构；

5、因违法违规被解除医保协议未满3年或已满3年但未完全履行行政处罚法律责任的医药机构；

6、因严重违反医保协议约定而被解除协议未满1年或已满1年但未完全履行违约责任的医药机构；

7、法定代表人、主要负责人或实际控制人曾因严重违法违规导致原定点医疗机构被解除医保协议，未满5年的医药机构；

8、法定代表人、主要负责人或实际控制人被列入失信人名单的医药机构；

9、法律法规规定的其他不予受理的情形。

三、申报资料

（一）医疗机构

1、《文山州医疗保障定点医疗机构申请表》（附件3）及《文山州医疗保障定点医疗机构准入评估表》（附件4）（完成自评）；

2、医疗机构执业许可证或中医诊所备案证或军队医疗机构为民服务许可证照复印件；

3、与医保政策对应的内部管理制度和财务制度文本；

4、与医保有关的医疗机构信息系统相关材料；

5、文山州纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告（附件7）；

6、文山州定点医药机构协议管理诚信承诺书（附件8）。

（二）零售药店

1、《文山州医疗保障定点零售药店申请表》（附件5）及《文山州医疗保障定点零售药店准入评估表》（附件6）（完成自评）；

2、药品经营许可证、营业执照和法定代表人、主要负责人或实际控制人身份证复印件；

3、执业药师资格证书或药学技术人员相关证书及其劳动合同复印件；

4、医保专（兼）职管理人员的劳动合同复印件；

5、与医疗保障政策对应的内部管理制度和财务制度文本；

6、与医保有关的信息系统相关材料；

7、文山州纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告（附件7）；

8、文山州定点医药机构协议管理诚信承诺书（附件8）。

医药机构所提交纸质材料需盖申请单位公章，规范编制页码、目录，并提供电子版本拷贝。材料中各种证照复印件，需在复印件标明“复印件与原件相符”、经办人签名、经办时间。

四、受理方式、受理时限、受理部门

（一）受理方式。申请定点医药机构提供线上受理或线下受理方式。线上受理方式，申请人将电子版本资料压缩打包提交至经办机构邮箱。线下受理方式，申请人将纸质材料、电子版本拷贝提交至经办机构窗口。（邮箱：wszybdd@163.com）

（二）受理时限。申请定点医药机构实行即时受理，对材料内容不全的，医保经办机构自收到资料之日起5个工作日内一次性告知申请人补充。

（三）受理部门。按照《文山州医疗保障局关于转发医疗机构零售药店医疗保障定点管理暂行办法的通知》（〔2021〕—180）关于对定点医药机构申报准入受理工作实行授权管理的相关规定，请符合条件有意向申请纳入医保定点管理的医药机构，自愿向医药机构所在地的医保经办机构提出纳入申请。

五、协议变更管理

定点医药机构的名称、法定代表人、主要负责人或实际控制人、注册地址、银行账户、诊疗科目、机构规模、机构性质、等级和类别等重大信息变更时，应自有关部门批准之日起30个工作日内向统筹地区经办机构提出变更申请，填写变更登记表（附件9）。其他一般信息变更应当及时书面告知，并在贯标动态平台和云南省医保公共服务网厅维护。

六、其他未尽事宜严格按照《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第2号）、《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第3号）、《云南省医疗保障局关于转发医疗机构医疗保障定点管理暂行办法的通知》（云医保〔2021〕26号）、《云南省医疗保障局关于转发零售医疗保障定点管理暂行办法的通知》（云医保〔2021〕27号）及有关规定执行。

各县（市）申请定点医药机构联系电话：

文山州医疗保险中心  0876—2198719

文山市医疗保险中心  0876—2126953

砚山县医疗保险中心  0876—3129345

西畴县医疗保险中心  0876—7626808

麻栗坡医疗保险中心  0876—3065058

马关县医疗保险中心  0876—7129700

丘北县医疗保险中心  0876—4125921

广南县医疗保险中心  0876—3065982

富宁县医疗保险中心  0876—6126738

附件：

1．文山州医疗保障局医疗机构申请定点医药机构流程图；

2．文山州医疗保障局零售药店申请定点医药机构流程图；

3．文山州医疗保障定点医疗机构申请表；

4．文山州医疗保障定点医疗机构准入评估表；

5．文山州医疗保障定点零售药店申请表；

6．文山州医疗保障定点零售药店准入评估表；

7．文山州纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告模板（供药店、诊所、医院参考使用）；

8．文山州定点医药机构协议管理诚信承诺书；

9．文山州医疗保障定点医药机构重大信息变更、暂停（终止）服务变更登记表。

文山州医疗保障局

2023年12月6日