文山州城乡居民大病保险实施办法

第一条 为进一步健全完善文山州城乡居民大病保险制度，提高城乡居民重特大疾病保障水平，根据《中华人民共和国社会保险法》、《国务院办公厅关于全面实施城乡居民大病保险工作的意见》（国办发〔2015〕57号）等国家、省关于城乡居民大病保险相关法律政策规定，结合文山州实际，特制定本办法。

第二条 本办法所称“城乡居民大病保险”，是指在一个自然年度内，对参保人基本医疗保险政策范围内住院和特殊病门诊个人自付医疗费用累计（不含生育医疗费用和按照分级诊疗规定不予报销的费用）超过一定数额后，按照规定比例给予补助的医疗保险制度。

第三条 本办法适用于参加文山州城乡居民基本医疗保险的参保人员。

第四条 城乡居民大病保险坚持政府主导、州级统筹、城乡统筹，统一投保，统一待遇，统一管理，统一核算。

第五条 医疗保障部门是城乡居民大病保险的主管部门，负责城乡居民大病保险的政策制定、组织实施、监督管理，做好医疗救助与城乡居民大病保险的衔接，切实做好困难群众的大病救助工作。

卫生健康部门负责各级医疗机构建设，完善管理制度，提高医疗服务质量和水平。

财政部门负责城乡居民大病保险财政补助资金的安排、拨付和监管工作。

审计部门负责对城乡居民大病保险基金实施审计。

其他有关部门在各自职责范围内配合做好城乡居民大病保险相关工作。

第六条 城乡居民大病保险个人不单独缴费，从城乡居民基本医疗保险基金中按一定额度划拨。城乡居民大病保险筹资标准根据国家、省有关政策确定。

第七条 城乡居民大病保险统一起付线和分段支付标准：

（一）普通居民大病保险报销标准：

1．起付线标准：参保人员政策范围内自付医疗费用累计达6000元以上（不含）的，可享受大病保险待遇。

2．分段支付标准：6000元（不含）—1万元（含）的部分，支付比例60%；1万元（不含）—3万元（含）的部分，支付比例65%；3万元（不含）—5万元（含）的部分，支付比例75%；5万元以上（不含）的部分，支付80%。年度累计支付封顶线为30万元。

（二）建档立卡贫困人口、城乡特困人口、低保人口和贫困残疾人口等贫困人口大病保险报销标准：

参保贫困人口政策范围内自付医疗费用累计达3000元以上（不含）的，可享受大病保险待遇。分段支付标准：3000元（不含）—5万元（含）的部分，支付比例80%；5万元以上（不含）的部分，支付85%。取消年度累计支付封顶线。

州医疗保障局根据国家、省级政策要求，结合文山州大病保险运行情况，对城乡居民大病保险起付线标准、分段支付标准和报销标准适时提出调整意见，报州人民政府批准后执行。

第八条 凡参加文山州城乡居民基本医疗保险的人员，即为城乡居民大病保险对象。城乡居民大病保险统筹年度与基本医疗保险统筹年度一致。缴纳当年基本医疗保险费的城乡居民，自缴费次月起享受大病保险待遇；缴纳次年基本医疗保险费的城乡居民，自次年1月1日起享受大病保险待遇。

第九条 城乡居民大病保险基金纳入社会保险基金财政专户统一管理，实行收支两条线、单独列账、独立核算、专款专用，严禁挤占挪用。

第十条 城乡居民大病保险采取公开招标方式确定承办大病保险的商业保险机构，主管部门应与承办大病保险的商业保险机构平等协商签订大病保险合同，完善风险分担机制，合理分担因医保政策调整导致的亏损，具体分担比例在合同中明确。

第十一条 城乡居民大病保险基金的支付范围、就医管理和审核结算办法，按照相关规定执行。

第十二条 州医疗保障部门会同州财政部门根据全州经济社会发展和城乡居民基本医疗保险基金运行情况，对城乡居民大病保险的筹资标准、筹资方式和待遇水平适时提出调整意见，报州人民政府批准后执行。

第十三条 财政、审计等部门依法对城乡居民大病保险基金收支和管理使用情况进行监督。

第十四条 本办法施行后，国家、省法律政策对大病保险另有规定的，从其规定。

第十五条 大病保险经办机构及其工作人员、协议管理医疗机构及其工作人员、大病保险参保人员违反相关法律、法规、政策规定的，按照有关规定予以追责处理；构成犯罪的，依法追究法律责任。

第十六条 本办法由文山州医疗保障局负责解释。

第十七条 本办法自2020年1月1日起施行，有效期至2024年12月31日。《文山州人民政府关于印发〈文山州城乡居民大病保险实施办法（试行）〉的通知》（文政发〔2016〕124号）同时废止。