第一章 总则
第一条 根据《文山州城乡居民基本医疗保险实施办法》，制定本实施细则。
第二条 本实施细则适用于文山州城乡居民基本医疗保险所有参保人员。
第二章 参保缴费及参保登记
第三条 乡（镇）人民政府、街道办事处应组织辖区内各社区、村委会做好城乡居民基本医疗保险参保缴费工作；各乡（镇）、街道社会保障中心应做好辖区内城乡居民参保登记、信息核对、录入医保系统和协助税务部门做好保费征缴等工作；州、县（市）税务管理部门应做好保费征缴工作，医保经办机构应指导做好参保登记工作。
第四条 在每年度参保缴费集中办理期间，符合参保条件的城乡居民，凭有效的身份证、户口簿或居住证到户籍所在地或居住地的城镇社区、乡（镇）社保中心办理参保登记，再按照税务部门提供的缴费渠道（微信、手机银行、银行pos机、银行协议代扣等）完成缴费。
第五条 参保城乡居民个人信息发生变更时（姓名、身份证号、居住地等），需持有效身份证、户口簿等相关资料到乡镇（街道）社会保障服务中心办理变更手续。
第三章 参保资助
第六条 政府相关部门对符合资助条件的城乡居民个人缴费给予全额或差额资助，参保资助对象和标准按照省级确定的对象和标准执行。
医保部门全额资助城乡特困人员；对城乡低保人员、一、二级重度残疾人、低收入家庭60周岁以上的贫困老年人及未成年人定额资助120元/人/年；对3个边境县的边境一线以行政村为单位的农村居民，定额资助70元/人/年，其余部分由个人承担；对纳入农村低保、农村特困供养范围内以及居住在边境一线行政村的农村重点优抚对象实行全额资助参保，其中，医保部门定额资助120元/人/年，不足部分由退役军人事务管理部门用优抚对象医疗补助资金资助。对符合条件的事实无人抚养儿童按照标准给以参保资助。
卫生健康部门对农村独生子女户夫妻及其未满18周岁的子女、双女绝育户夫妻给予定额资助180元/人/年，特殊家庭给予全额资助。
第四章 医疗待遇
第七条 门诊医疗待遇
（一）参保城乡居民在州内纳入协议管理的村卫生室（含社区卫生服务站）、一级医疗机构（含社区卫生服务中心）、二级医疗机构享受普通门诊就诊待遇；住院期间普通门诊费用不予报销；统筹区外的普通门诊（含急诊）费用不予报销。
在村卫生室（卫生服务站）普通门诊（含急诊）就诊，报销比例70%，平均处方值不超过35元；在一级医疗机构（含社区卫生服务中心）普通门诊（含急诊）就诊，报销比例60%，平均处方值不超过50元。在二级医疗机构普通门诊（含急诊）就诊，报销比例25%，平均处方值不超过200元。三级及以上医疗机构不得报销普通门诊（含急诊）。参保城乡居民年度个人普通门诊医保统筹基金累计最高报销限额为400元。
未纳入慢性病管理的高血压、糖尿病患者确认、用药范围、支付标准按照《云南省贯彻落实国家医疗保障局财政部国家卫生健康委国家药监局完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制指导意见实施方案的通知》（云医保〔2019〕123号）、《云南省医疗保障局关于公布城乡居民高血压、糖尿病门诊用药保障范围（试行）的通知》（云医保〔2019〕129号）执行。
（二）实行基层医疗卫生服务机构（村卫生室、社区卫生服务站、社区卫生服务中心和乡镇卫生院）门诊一般诊疗费制度，一般诊疗费分三个等次:
1.门诊一般诊查（含门诊挂号、诊查、门诊留观诊查、药事服务），每人次6元（个人支付0.5元，统筹基金支付5.5元）。
2.门诊简单诊疗（含门诊挂号、诊查、门诊留观诊查、药事服务、肌肉注射、皮试、静脉注射），每人次7元（个人支付1元，统筹基金支付6元）。
3.门诊复杂诊疗（含门诊挂号、诊查、门诊留观诊查、药事服务、肌肉注射、皮试、静脉注射、静脉输液），每人次9元（个人支付2.5元，统筹基金支付6.5元）。
（三）被疑似携带狂犬病毒动物咬伤而接种狂犬疫苗医保报销，统筹区内不设起付线，不受次均处方额限制，不分医疗机构级别，报销比例70%，其医保报销费用合并普通门诊最高支付限额计算。
第八条 参保城乡居民按照以下规定享受特殊病、慢性病门诊待遇：
（一）纳入城乡居民特殊病管理的病种为：恶性肿瘤（包括各种癌症、肉瘤、淋巴瘤、多发性骨髓瘤、黑色素瘤、生殖细胞瘤、白血病及其他需要放、化疗的颅内肿瘤）、慢性肾功能衰竭（尿毒症）（包括血透、腹透、CRRT治疗）、器官移植（包括肾移植、肝移植、血液系统疾病的骨髓移植和干细胞移植、心肺移植）、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血（包括遗传性球型红细胞增多症、自身免疫性溶血性贫血、地中海贫血）、精神分裂症及双相情感障碍症、帕金森病、血友病、儿童生长发育障碍（生长激素缺乏症）、小儿脑瘫、重症肌无力（包括肌营养不良症、运动神经元疾病）、儿童免疫缺陷病、耐药肺结核等共13种（类）。
（二）纳入城乡居民慢性病管理的病种为：慢性肾炎（肾病综合症）、冠心病、糖尿病、原发或继发性高血压II-Ⅲ期、甲亢、甲减、癫痫、支气管扩张（支气管哮喘、婴幼儿哮喘、咳嗽变异性哮喘）、肺心病慢性阻塞性肺气肿、心力衰竭、脑血管意外（脑出血、脑血栓、脑梗塞或脑梗死、脑萎缩及后遗症）、活动性结核病、慢性活动性肝炎、类风湿性关节炎（幼年特发性关节炎、幼年性皮肌炎）等共14种（类）。
（三）特殊病、慢性病的审批程序：参保患者填报《文山州城乡居民基本医疗保险门诊特殊病、慢性病申报表》，向参保所在地的医保经办机构提供二级及以上医疗机构出具的病情证明和相关医学检查报告等资料。经县（市）级医保经办机构核实是否符合纳入特殊病、慢性病管理。当月纳入特殊病、慢性病管理的当月享受待遇。
（四）特殊病、慢性病患者在目录内用药，超出用药目录、超过年度限额（慢性病）和低于起付线（特殊病）的费用医保基金不予支付。
（五）特殊病、慢性病患者需住院治疗时，住院期间不享受门诊待遇，出院后即时恢复门诊待遇。
（六）参保城乡居民按照《文山州城乡居民门诊慢性病审定标准和医保支付范围、年医疗费用总额、支付标准及年基金支付额度》享受慢性病门诊待遇。符合多种慢性病病种准入条件的患者，医疗保险基金以费用限额最高的病种为基数，按所增加病种限额的30%增加总费用限额，合并总额不超过4000元，慢性病费用限额不列入年封顶线计算。
（七）参保城乡居民按照《文山州城乡居民门诊特殊病审定标准和医保支付范围、起付线、支付标准及限额标准》享受特殊病门诊待遇。符合多种特殊病病种准入条件的患者，在一个自然年度内医保基金支付的起付标准单独计算，年度内支付限额按基本医疗保险和大病保险最高支付限额标准执行。
（八）特慢病患者在统筹区内自由选择协议医疗机构就诊，在统筹区外就诊需经参保地医保经办机构备案。
第九条 住院待遇。
（一）参保城乡居民就诊按照分级诊疗、逐级转诊的原则，因病情需要转诊转院的，经患者同意，由首诊医疗机构通过医院医保管理系统出具转院证明，并登记患者转诊信息，逐级转入上级协议医疗机构就诊，享受转诊转院医保报销待遇，未办理转诊转院手续的，降低住院报销比例且不得享受起付线补差的政策。外出到省外的参保人员因危、急、重症未能及时办理转诊转院手续的，在出院前报参保地经办机构备案，按照首诊住院报销医疗费用。重大疾病患者和特殊病患者可直接在各级医疗机构就诊住院，按照相应标准报销住院医疗费用。
在省级和省外协议医疗机构住院发生的医疗费，符合转诊转院的由医保统筹基金支付60%，不符合转诊转院的由医保统筹基金支付40%。在州内三级医疗机构住院发生的医疗费，符合转诊转院的由医保统筹基金支付60%，不符合转诊转院的由医保统筹基金支付50%。在州内二级医疗机构住院发生的医疗费，符合转诊转院的由医保统筹基金支付80%，不符合转诊转院的由医保统筹基金支付68%。
（二）参保人发生危急重症，身体处于危险状态时，在定点医疗机构（或来不及到定点医疗机构，按照就近就地就医原则到非定点医疗机构）就诊发生门诊急诊抢救医疗费、救护车上发生的急诊抢救费用及药品医疗费纳入住院报销。属于目录外急诊抢救的药品，参保人个人先自付30%，余下部分按住院报销比例结算。救护车上发生的急诊抢救费用及药品费、治疗费按照一级医疗机构报销比例支付（需家属签字认可）。
参保人因病情需要就近到非定点医疗机构实施急诊抢救的，应在3个工作日内到参保地医保经办机构备案，未经备案的不予报销。发生的门诊急诊抢救费用需提供由接诊医院盖章的门诊急诊抢救相关资料原件（如：处方、急诊抢救记录、辅助检查单、病情诊断证明）、门诊急诊抢救费用统一收据（发票）原件、参保患者本人医保卡及身份证复印件，患者或家属持以上资料到当地医保经办机构按照规定报销。
（三）医疗机构开展的门诊日间手术费用按照医院等级的住院标准报销（手术医院和病种按照《云南省卫生健康委办公室关于印发云南省日间手术工作方案的通知》执行）。
（四）参保城乡居民重大疾病住院医疗待遇按以下规定执行：
1.纳入重大疾病管理的27类（种）病种为：儿童血液病（含急性淋巴细胞白血病和急性早幼粒细胞白血病、再生障碍性贫血、免疫性血小板减少症、噬血细胞综合征）、儿童恶性肿瘤（淋巴瘤、神经母细胞瘤、骨及软组织肉瘤、肝母细胞瘤、肾母细胞瘤、视网膜母细胞瘤）、儿童先天性心脏病（含房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭、肺动脉瓣狭窄、法式四联征以及合并两种或以上的复杂性先心病）、1-6岁儿童苯丙酮尿症、耐多药肺结核、Ⅰ型糖尿病、甲亢、艾滋病机会性感染、肺癌、肝癌、乳腺癌、宫颈癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗（塞）死、血友病、唇腭裂、尿道下裂、终末期肾病、重性精神病、尘肺、地中海贫血、小儿脑瘫。
2.参保城乡居民住院第一诊断符合重大疾病范围的病种，不受转诊转院限制，在限价费用标准内，不设起付线，不受药品目录、诊疗项目目录限制，限价费用标准内住院费用按70%报销（尿毒症和重性精神病报销90%），且不计入患者当年最高支付限额计算基数，省、州重大疾病定点救治医疗机构按照《文山州城乡居民重大疾病限价费用标准（试行）》执行，超出限价标准的费用由定点救治医院承担。
（五）参保城乡儿童按照《云南省文山州城乡儿童先心病救治服务协议》，在广州军区总医院心脏外科手术住院产生的费用，在限额标准内按实际发生医疗费用的60%给予报销，超出限额标准的费用由医院承担。
（六）城乡居民重性精神病患者恢复期住院治疗的费用，按照《关于进一步明确严重精神障碍患者医疗费用报销和医疗救助政策的通知》（文卫计发〔2018〕282号）规定执行。
第十条 先行支付的条件、所需资料、办理流程及相关规定。
（一）以下情形纳入先行支付：
1.医疗费用依法应当由第三人负担，但第三人不支付的。
2.医疗费用依法应当由第三人负担，但无法确定第三人的。
（二）申请基本医疗保险基金先行支付应提供的材料
1.基本医疗保险基金先行支付申请表。
2.参保人身份证、社会保障卡原件（或有效银行卡）和复印件。申请人为委托人的，应同时提交委托书原件、委托人身份证、社会保障卡原件和复印件；参保人已经死亡的，申请人应为死者直系亲属（或继承人等）。
3.病历文书、医疗费用票据等材料。主要包括：门急诊处方病历、住院病历复印件（含病案首页、出院证明、入院记录等）、医疗费原始有效票据及费用汇总清单等。
4.第三人侵权行为导致伤害但无法确定第三人的，应自案件发生6个月后申请，需提供公安机关、法院等有权处置部门出具的相关材料。
5.已确定第三人，但第三人不支付医疗费用的情形需提供公安机关或人民法院确定第三人不支付的相关材料。
6.个人已经获得部分赔偿和救助的，需同时提供获得赔偿或救助情况的相关材料和结算单据原件。
7.审核需要的其他材料。
（三）医保基金先行支付流程
1.申请人提出书面申请。
医保基金先行支付工作，按照参保地原则实行分级管理。
2.医保经办机构受理与核实。
医保经办机构对参保人或其委托人提交的先行支付申请材料进行审核，材料齐全并符合先行支付条件的，出具书面接收材料清单；材料不齐全的，一次性书面告知需要补齐的全部内容。不符合先行支付条件的，在收到申请后15个工作日内作出不予先行支付的决定，并书面通知申请人。
根据工作需要，医保经办机构可以对有关伤害事实、医疗费用发生情况、第三人赔偿情况等进行调查核实。
3.医保经办机构审核医疗费用，确定先行支付金额报主管部门议定。
4.参保人或其委托人到参保地医保经办机构窗口办理手续。
（四）先行支付其他规定
1.医保经办机构按照我州基本医疗保险基金报销的规定先行支付相应部分的医疗费用，大病保险资金不属于先行支付的范畴。
2.机动车（船）道路（水路、轨道）交通事故受害人，应当先由第三者责任强制保险、第三者责任商业保险赔偿和其他社会救助基金垫付后，再申请基本医疗保险基金先行支付。参保人已经获得赔偿或救助部分的医疗费用，基本医疗保险基金不再支付。
3.经人民法院判决、裁定后，第三人承担部分责任的，按责任比例计算基本医疗保险基金先行支付额。
4.基本医疗保险基金先行支付后，医保经办机构有权向第三人追偿。参保人已经从第三人处获得医疗费用的，应当主动将先行支付金额中由第三人承担的部分退还给基本医疗保险基金，医保经办机构不再向第三人追偿。参保人拒不退还的，医保经办机构可以从后面支付的相关待遇中扣减其应当退还的数额，或者向人民法院提起诉讼。
第五章 协议医疗机构
第十一条 州内符合准入条件并纳入协议管理的医疗机构，按照规定开展医保经办服务并享受相应政策待遇。州外省内医疗机构已纳入当地协议管理的，享受州内同级别协议医疗机构医保政策待遇。
第十二条 符合准入条件并纳入协议的医疗机构，由医疗保险经办机构与其签订服务协议，协议期限为3年。医疗保险经办机构要完善服务协议内容，规范医疗机构服务行为，制定考核办法，经考核不合格的，终止服务协议。
第六章 费用结算
第十三条 州内城乡居民医保协议医疗机构住院结算等级按照医疗机构级别确定；医保经办机构与协议医疗机构结算的诊疗项目及床位费收费标准按照省级确定的相应收费类别标准执行，城乡居民普通门诊按照住院结算等级确定报销比例。
医保经办机构按照支付方式改革相关政策要求与协议医疗机构做好按人头打包付费、单病种付费、按疾病诊断相关分组（DRGs）付费、按床日付费等付费方式的费用结算。
第十四条 参保城乡居民在实现联网结算协议医疗机构发生的医疗费用，由就医地医保经办机构对协议管理医疗机构进行审核、结算，再与参保人员参保地医保经办机构定期进行清算。
第十五条 参保城乡居民因病情急、危、重或者外出等原因在州外协议医疗机构住院治疗未能及时结算费用，或者在尚未实现联网结算的协议医疗机构发生的住院医疗费用，先由个人垫付，再持协议医疗机构出具的出院证明、医疗费用发票和全部费用清单（特殊病、慢性病门诊处方和发票）等资料原件，在次年3月31日前到参保地经办机构办理报销补偿有关手续。
参保城乡居民同时参加了商业保险并已获得赔付的，可持商业保险赔付资料、出院证明、费用明细、报销费用发票（原件）到参保地医保经办机构，按照就高补差的原则进行报销。
第十六条 城乡居民统筹基金不予支付范围：
（一）医疗服务类
1.门诊及住院病历工本费。
2.各种医疗风险费、滞纳金。
3.各种特需医疗服务项目（如点名手术、点时手术、点名会诊、点名检查、点名护理、自请护士、家庭医疗保健等）。
（二）生活服务设施类
1.就（转）诊交通费、急救车费、担架员随急救车出诊费等。
2.陪护费、陪客床椅费、陪客水电费、护工费、营养费、药膳费等杂费。
3.空调使用费、电话、电视、电炉、煤气、电冰箱、食品保温箱等费用。
4.特需服务的项目和服务设施费。
5.尸体料理费、尸体冷藏费。
6.各种与诊疗无直接关系的费用（如脸盆、口盅、餐具、牙具、一次性鞋套、洁净袋、卫生纸费、尿垫费、尿布费、排尿排便器具费、押瓶费等）。
（三）非基本医疗费用
1.各种美容、整形项目：如皮肤色素沉着、痤疮、疤痕美容、激光美容、脱痣、激光平疣、腋臭、除纹身、除皱、除眼袋、雀斑、老年斑、开双眼皮、洁牙、镶牙、治疗白发、秃发、脱发、植发、脱毛、隆鼻、隆胸、穿耳洞等费用。
2.各种矫形及生理缺陷的手术、检查治疗康复项目：如口吃、平足、安装假肢、假眼、假发、假牙、验光配镜、鼻鼾等矫形、正畸产生的费用。但小儿麻痹、先天性唇腭裂、先天性髋关节脱位、先天性心脏病、儿童脑瘫、智障、脊髓损伤等手术和康复治疗项目以及其他严重影响肢体功能的矫形手术和康复治疗项目除外。
3.各种健美治疗项目：如减肥、增胖、增高等项目费用。
4.各种健康体检：如婚前检查、旅游体检、出境体检、疾病普查等项目费用。
5.各种预防、保健性项目：如保健按摩、自动按摩床治疗、体疗健身、各种疫苗预防接种（狂犬疫苗除外）、预防服药、预防注射以及疾病的普查普治和预测、社会调查、跟踪随访等费用。
6.各种医疗咨询、健康预测：如心理咨询、健康咨询、性咨询、婚育咨询等费用。
7.各种医疗鉴定：医疗事故鉴定、精神病等法医学鉴定、医务劳动鉴定、伤残等级鉴定、职业病鉴定、各种验伤鉴定、亲子鉴定、遗传基因鉴定等费用。
（四）诊疗设备及医用材料类
1.未纳入云南省城乡居民基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医用耗材目录、医疗服务设施范围和标准（急救除外）；200元以上的进口材料。
2.各种治疗器械：如矫形鞋、助力器、助听器、健脑器、皮下给药装置、电话传输心电图监护系统（心脏BP机）等费用。
3.各种自动按摩、保健、治疗用品：颈托、腰托、胃托、肾托、阴囊托、子宫托、平足托、疝气带、护膝带、护腰带、钢背心、钢腰围、钢头颈、热敷带、药枕、药垫、拐杖、轮椅、健身按摩器和各种磁疗用品及家用检测治疗仪器等费用。
4.国家、省级及州（市）物价、卫生、财政部门规定不可单独收费的一次性医用材料费。
（五）治疗项目类
1.各种器官或组织移植时，其购买器官源或组织源费用。
2.近视眼矫形术费用、变性手术费用，气功疗法、音乐疗法、保健性营养疗法等辅助性治疗项目费用和戒毒治疗费用。
（六）其他
1.各种不孕（育）症、试管婴儿（人工授精）、保胎、性功能障碍的诊疗项目费用。
2.人流术（药流术）、引产术、放（取）环术、结扎术等计划生育手术产生的医疗费用。
3.冒名住院、挂床住院、叠床住院、与病情无关的检查、治疗、药品费用以及超过规定出院带药费用；不符合入院标准等其他违反城乡居民医保管理规定所发生的医疗费用。
4.住院病人应当出院而拒不出院，从医院确定出院之日起发生的医疗费用；住院期间发生的门诊费用不予报销。
5.有第三者或其他赔付责任并能获得赔偿的医疗费用；酗酒、打架斗殴、吸毒、性病（艾滋病除外）、自伤自残（精神病患者除外）、违法犯罪行为所致伤害及被拘留、逮捕和服刑期间发生的医疗费用；因医疗事故所增加的医疗费用。
6.有交通违法行为发生的事故导致的医疗费用
7.在境外（含港澳台地区）发生的医疗费用。
8.未经相关部门批准的医院自定项目、检查、治疗和自制药品的费用，以及擅自提高收费标准的费用。
9.在非协议医疗机构住院产生的费用。
10.其他不属于基本医疗保险基金支付范围的费用。
第七章 附则
第十七条 本实施细则施行后，国家、省法律政策另有规定，从其规定。
第十八条 本实施细则由文山州州医疗保障局负责解释。
第十九条 本实施细则自2020年1月1日起施行，有效期至2024年12月31日。《文山州人力资源和社会保障局关于印发〈文山州城乡居民基本医疗保险实施细则（试行）〉的通知》（文人社发〔2017〕248号）同时废止。
附表1:文山州（县/市）城乡居民基本医疗门诊特殊病慢性病申报表
附表2:文山州城乡居民门诊慢性病审定标准和医保支付范围、年医疗费用总额、支付标准及年基金支付额度
附表3:文山州城乡居民门诊特殊病审定标准和医保支付范围、起付线、支付标准及限额标准
附表4:文山州城乡居民重大疾病限价费用标准（试行）
附表5:文山州基本医疗保险先行支付申请书
附表6:文山州基本医疗保险先行支付审批表
附表1文山州（ 县/市）城乡居民基本医疗门诊特殊病慢性病申报表 |
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姓 名 |
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性 别 |
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年 龄 |
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（可贴照片） |
医保卡（证）号 |
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申报病种 |
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家庭住址 |
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联系电话 |
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病史陈述 |
申报人签名： 日期： 年 月 日 |
检查诊断意见 |
主治医师签名： 日期： 年 月 日 |
医院审核意见 |
医院盖章 日期 |
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县（市）经办机构审批意见 |
经办人： 经办单位盖章 日期 |
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特殊病：01恶性肿瘤（包括各种癌症、肉瘤、淋巴瘤、多发性骨髓瘤、黑色素瘤、生殖细胞瘤、白血病及其他需要放、化疗的颅内肿瘤），02慢性肾功能衰竭（尿毒症）（包括血透、腹透、CRRT治疗），03器官移植（包括肾移植、肝移植、血液系统疾病的骨髓移植和干细胞移植、心肺移植），04系统性红斑狼疮，05再生障碍性贫血（包括遗传性球型红细胞增多症、自身免疫性溶血性贫血、地中海贫血），06精神分裂症及双相情感障碍症，07帕金森病，08血友病，09儿童生长发育障碍（生长激素缺乏症），10小儿脑瘫，11重症肌无力（包括肌营养不良症、运动神经元疾病），12儿童免疫缺陷病，13耐药肺结核。 |
慢性病：01慢性肾炎(肾病综合症)，02冠心病，03糖尿病，04原发或继发性高血压II-Ⅲ期,05甲状腺机能亢进，06甲状腺机能减退，07癫痫，08支气管扩张(支气管哮喘、婴幼 儿哮瑞、咳嗽变异性哮喘）,09肺心病（慢性阻塞性肺气肿），10心力衰竭，11脑血管意外(脑出血、脑血栓、 脑梗塞、脑萎缩及后遗症）,12活动性结核病，13慢性活动性肝炎，14类风湿性关节炎(幼年特发性关节炎、幼年性皮肌炎)。 |
附件2：文山州城乡居民门诊慢性病审定标准和医保支付范围、年医疗费用总额、支付标准及年基金支付额度 |
序号 |
慢性病病病种 |
审定标准 |
医保支付范围 |
年医疗费总额（元） |
支付标准 |
年基金支付额度（元） |
治疗 |
检查化验 |
1 |
慢性肾炎(肾病综合症) |
1.有二级及以上公立医疗机构出具的病情证明， 2.有实验室诊断结果， ①尿蛋白阳性，红细胞常＞3～5 个/HP或尿中畸形红细胞＞8000个/ml或见管型；②贫血，血沉增快，血浆总蛋白降低，伴不同程度的肾功能不全或肾活检为慢性肾炎；③双肾B 超示双肾慢性回声表像或同位素肾图双肾功能受损。 3.有近两年内一次以上因本病住院史。 审核标准：同时具备1、2条或1、2、3条。 |
治疗药物包括延缓肾衰进展减少氮质血症，抗贫血，降压，降尿蛋白，降脂，纠正水、电解质和酸碱代谢平衡，免疫抑制治疗。 |
血尿常规，24小时尿蛋白定量，肾功，血脂，泌尿系超声。 |
4000 |
60% |
2400 |
2 |
冠心病 |
1．有二级及以上公立医疗机构出具的病情证明， 2．有冠心病住院史（提供病案首页、病情证明及出院小结），或者有心肌梗死或冠脉支架置入的病历记录， 3．冠状动脉造影、冠脉CT检查结果有冠状动脉狭窄≥50%。 审核标准：具备1、2条或1、3条。 |
治疗药物包括利尿药，扩血管药，血小板抗凝剂，降血脂类药，β受体阻滞剂，血管紧张素类药，洋地黄。 |
血糖，血脂，心肌酶，肌钙蛋白，心电图（含动态和运动负荷），心脏超声。 |
3000 |
60% |
1800 |
3 |
糖尿病 |
1. 有二级及以上公立医疗机构出具的病情证明， 2．具备以下并发症之一：糖尿病肾病Ⅳ期及以上、糖尿病眼底病变Ⅲ以上、心肌梗塞、糖尿病足病（变色、溃疡、水肿或肢端坏疽）， 3. 静脉血两次空腹血糖值≥7.0mmol/L及两次餐后2小时血糖≥11.1mmol/L，或者使用胰岛素治疗病史。 审核标准：具备1、3条或1和2条之一。 |
治疗药物包括胰岛素及胰岛素类似物药物，口服磺脲类，促泌剂，双胍类，糖苷酶抑制剂，增敏剂等降糖药物。 |
血糖，血脂，肝肾功，胰岛功能， |
3500 |
60% |
2100 |
4 |
原发或继发性高血压II-Ⅲ期 |
1. 有二级及以上公立医疗机构出具的病情证明（诊断证明）， 2．有下列靶器官损伤表现之一： ①超声心动图检查结果提示：a、左室舒张末内径（LVD）≥50mm；b、左室内径≥36mm，左室后壁及室间隔厚度≥13mm，伴左室舒张功能中度降低；c、左室射血分数（EF）≤55%。（具备a、b、c之一） ②肾功能异常：血肌酐大于正常参考范围。 ③眼底视乳头水肿或眼底出血。 （二）审核标准：同时具备1和2条中其中1小条 |
治疗药物包括降压，降脂，血小板抗凝，抗动脉硬化。 |
血常规，甲状腺功能 |
3000 |
60% |
1800 |
5 |
甲状腺机能亢进 |
1. 有二级及以上公立医疗机构出具的病情证明， 2．同位素扫描或甲状腺功能检测（如血清总甲状腺素<TT4>、总三碘甲腺原氨酸<TT3>、游离甲状腺素<FT4>、游离三碘甲腺原氨酸<FT3>、促甲状腺激素<TSH>）异常的记录， （二）审核标准：同时具备1、2条。 |
治疗药物包括抗甲状腺类及免疫，保肝类，补钙类，升白细胞类，罗钙全，V-D。 |
血常规，血生化（血清中测甲状腺刺激性免疫球蛋白），甲状腺功能 |
1200 |
60% |
720 |
6 |
甲状腺机能减退 |
1. 有二级及以上公立医疗机构出具的病情证明， 2．有甲状腺手术、放射性碘治疗、桥本甲状腺病史及其他甲状腺功能低下史（亚临床甲状腺功能减低不在该范围）， 3．同位素扫描或甲状腺功能检测（如血清总甲状腺素<TT4>、总三碘甲腺原氨酸<TT3>、游离甲状腺素<FT4>、游离三碘甲腺原氨酸<FT3>、促甲状腺激素<TSH>）异常的记录。 审核标准：同时具备1、2、3条。 |
治疗药物包括甲状腺激素剂及免疫，降脂类，补钙类。 |
血常规，甲状腺功能 |
1200 |
60% |
720 |
7 |
癫痫 |
1．有二级及以上公立医疗机构或专科医疗机构出具的病情证明（诊断证明）； 2．长期服用抗癫痫药物记录，一年三次以上医疗机构就诊证明(住院病历或门诊病历)； 3．动态脑电图检查或脑电图异常报告（脑电图有棘-慢复合波、多棘-慢复合波或尖慢复合波等异常放电）。 审核标准：同时具备1、2、3条。 |
治疗药物为抗癫痫类药物及药物毒副反应处理 |
肝功、放射检查 |
1500 |
60% |
900 |
8 |
支气管扩张(支气管哮喘、婴幼 儿哮瑞、咳嗽变异性哮喘） |
1. 有二级及以上公立医疗机构出具的病情证明； 2．有X线、DR、CT及其它有关实验室检查等阳性报告； 3. 有相关明确的病史或体征，或在二级及以上医疗机构住院病历资料（住院病历首页、病情证明、出院小结）。 审核标准：同时具备1、2、3条。 |
治疗药物为抗生素、抗病毒药物以及丙种球蛋白 |
放射检查 |
3000 |
60% |
1800 |
9 |
肺心病、慢性阻塞性肺气肿 |
1. 有二级及以上公立医疗机构出具的病情证明， 2. 胸片、ECG、CT等检查报告阳性结果， 3. 肺功能检查：FEV1/FVC〈70%，FEV1〈80%预计值， 4．有慢性咳嗽、咳痰、气喘两年以上病史。 审核标准：同时具备1、2、3条或1、2、4条 |
治疗药物包括抗生素、激素、茶碱类、呼吸兴奋剂、改善酸碱失衡和电解质紊乱类药物、控制心衰类药物 |
心电检查、放射检查、血生化检查 |
4000 |
60% |
2400 |
10 |
心力衰竭 |
1. 有二级及以上公立医疗机构出具的病情证明， 2. 有胸片、心电图、心脏彩色超声检查诊断阳性报告， 3. 有夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸、劳力性呼吸困难、食欲不振及腹胀等症状；有颈静脉怒张或肝颈静脉回流征、肺部罗音、胸腔积液、心脏扩大、舒张期奔马律、肝脾肿大、外周水肿、腹水等体征， 4. 近两年内有一次以上因心力衰竭住院史（包括左、右心衰）， 审核标准：同时具备1、2、3条或1、2、4条。 |
治疗药物包括强心利尿、改善循环类 |
心电检查、放射检查 |
2000 |
60% |
1200 |
11 |
脑血管意外(脑出血、脑血栓、 脑梗塞、脑萎缩及后遗症） |
1. 有二级及以上公立医疗机构出具的病情证明， 2.有近两年内住院病史资料及半年后留下后遗症的病史资料（专科医师诊断证明)， 3.有CT或MRI检查报告， 4.肢体功能明显障碍、单侧肌力五级以下；语言障碍，吐字不清或智力障碍；排尿、排便障碍。 审核标准：1、2、3条或1、2、4条。 |
治疗药物包括阿司匹林和抗动脉硬化，降脂类，降压类。 |
心电图，血管超声，CT |
2000 |
60% |
1200 |
12 |
活动性结核病 |
1. 有二级及以上公立医疗机构或专科医疗机构出具的病情证明， 2.有X线或CT诊断报告，提示有活动性结核病病灶； 3.有结核病二级及以上医疗机构住院或门诊治疗病历资料（住院病历首页、病情证明、出院小结，或门诊病历），或有结核病明确的症状和体征。 审核标准：同时具备1、2条或1、3条 |
治疗药物包括抗结核抗生素，保肝降酶，免疫疗法，毒副反应处理。 |
皮肤结核菌素试验，痰菌，胸部X光片，CT。 |
2000 |
60% |
1200 |
13 |
慢性活动性肝炎 |
1. 有二级及以上公立医疗机构或专科医疗机构出具的病情证明， 2. 有相关实验室检查阳性报告， 3. 有肝硬化并发症：消化道出血、肝性脑病、自发性细菌性腹膜炎、肝肾综合征等， 4. 有近两年内一次以上住院病史（提供住院病历首页、病情证明、出院小结）， 5. 有肝硬化的临床表现： ①有病毒性肝炎、自身免疫性肝病、代谢性肝病和长期饮酒等病史， ②有肝功能减退（纳差、乏力、腹胀、出血倾向、皮肤色素沉着、肝掌、蜘蛛痣和面部毛细血管扩张）和门静脉高压症（脾肿大、脾功能亢进、食道及胃底静脉曲张）的临床表现， ③ 肝功能明显异常：血清总胆红素和结合胆红素升高，白蛋白下降，白蛋白/球蛋白（A/G）比例异常，凝血功能异常， ④影像学检查有肝硬化表现，如：脾静脉和门静脉直径增宽，左右肝叶比例失调，肝外形不规则，脾大等， ⑤肝脏活组织检查见假小叶形成。 审核标准：同时具备1、2、3条或1、2、4条或1、2、5条中其中2小条。 |
治疗药物包括干扰素及干扰素诱导剂等抗病毒药物，激素，免疫抑制剂和免疫促进剂，核苷（酸）类似物，毒副反应处理。 |
肝功能，肝炎十项，肝胆超声。 |
4000 |
60% |
2400 |
14 |
类风湿性关节炎(幼年特发性关节炎、幼年性皮肌炎) |
1. 有二级及以上公立医疗机构病情证明， 2. 类风湿因子阳性（滴度>1:32）或血清高滴度抗角质蛋白抗体（AKA）或抗环瓜氨酸多肽抗体（CCP抗体）阳性， 3. X线或关节镜等检查有关节改变阳性结果， 审核标准：同时具备1、2、3条。 |
治疗药物包括非激素类抗炎药及各种镇痛药，抗风湿类药，激素，胃黏膜保护剂，保肝药。 |
抗CCP抗体，RF，血沉，X线。 |
2000 |
60% |
1200 |
附件3：文山州城乡居民门诊特殊病审定标准和医保支付范围、起付线、支付标准及限额标准 |
序号 |
特殊病病种 |
审定标准 |
医保支付范围 |
起付线 |
支付标准 |
限额标准 |
治疗 |
检查化验 |
1 |
恶性肿瘤（包括各种癌症、肉瘤、淋巴瘤、多发性骨髓瘤、黑色素瘤、生殖细胞瘤、白血病及其他需要放、化疗的颅内肿瘤） |
1．有二级及以上公立医疗机构明确诊断的病情证明， 2．有病理诊断报告（包括细胞学诊断结果），或二级及以上医疗机构诊断恶性肿瘤的影像学报告（CT、MRT或PETCT）， 3．有近年内放、化疗或手术治疗的记录；或有近年内因本病在二级及以上医疗机构的住院病史(提供病案首页、病情证明及出院小结)， 审核标准：具备1、2条或1、3条。 |
治疗包括立体定向放射治疗，立体定向适型放射治疗，调强放射治疗，离子治疗和中子治疗及毒副反应处理。药物包括抗代谢类，烷化剂，抗肿瘤抗生素，植物类抗癌药，激素，免疫抑制剂及毒副反应处理 |
血尿便常规，生化检查，病理检查，x射线，心电图，膀胱镜、超声，CT,MRI。 |
1200 |
70% |
与住院费用合并计算封顶线 |
2 |
慢性肾功能衰竭（尿毒症）（包括血透、腹透、CRRT治疗） |
1．有二级及以上公立医疗机构明确诊断的病情证明， 2．有肾功能衰竭的相关检查化验报告（血肌酐≥442umol/L,肌酐清除率≤59ml/min）， 3．有引起肾功能衰竭基础疾病（慢性肾炎、慢性肾盂肾炎、梗阻性肾病、慢性尿酸性肾病、糖尿病肾病、高血压肾小动脉硬化等）的记录， 4．有透析记录， 审核标准：同时具备1、2、3条或1、2、4条。 |
通过血液透析机予以治疗（含促红细胞生成素）；通过腹膜功能，清除代谢废物和多余水分，通过连续体外血液净化疗法以替代受损的肾功能，治疗药物。 |
血尿常规，生化检查，心电图，超声，肝炎标记物，梅毒，艾滋病抗体（血透患者）的检查 |
0 |
90% |
与住院费用合并计算封顶线 |
3 |
器官移植（包括肾移植、肝移植、血液系统疾病的骨髓移植和干细胞移植、心肺移植） |
1．有二级及以上公立医疗机构明确诊断的病情证明， 2．有活体器官移植并存活的记录; 3．有用抗排异药物治疗史。 审核标准：同时具备1、2、3条。 |
治疗药物包括免疫抑制治疗的烷化剂，抗代谢类药，激素，真菌代谢产物和中药及其有效成分，肝移植受者的保肝，抗病毒药物。 |
|
1200 |
70% |
与住院费用合并计算封顶线 |
4 |
系统性红斑狼疮 |
1．有二级及以上公立医疗机构明确诊断的病情证明 2. 有相关检验检查阳性报告； 3．有一次因本病在二级及以上医院的住院病史(提供病案首页、病情证明及出院小结)； 4．有除皮肤以外的一个以上器官损害检查报告。 （二）审核标准：同时具备1、2、3条或1、2、4条 |
治疗药物包括糖皮质激素+一种以上免疫抑制剂的联合用药，补钙、补钾，保护胃黏膜，肾脏并发症及血液系统改变的维护性药物，维生素D。 |
肝肾功能，血沉，ENA谱，抗磷脂抗体，补体，其他自身抗体，免疫球蛋白 |
1200 |
70% |
与住院费用合并计算封顶线 |
5 |
再生障碍性贫血（包括遗传性球型红细胞增多症、自身免疫性溶血性贫血、地中海贫血） |
1．有二级及以上公立医疗机构明确诊断的病情证明； 2．有骨髓诊断为“再生障碍性贫血”的报告（A.全血细胞减少，网织红细胞绝对值减少；B.骨髓检查至少一个部位增生减低或重度减低）； 审核标准：同时具备1、2条。 |
治疗药物包括雄激素，免疫抑制剂，造血细胞因子。 |
生化检查， |
1200 |
70% |
与住院费用合并计算封顶线 |
6 |
精神分裂症及双相情感障碍症 |
（1）有二级及以上公立医疗机构或专科医疗机构明确诊断的病情证明， （2）诊断必须符合下列标准：a.症状学标准在下述症状中，至少要肯定具有两条，如不肯定至少要具有三条：联想障碍、特征性妄想、情感淡漠、倒错或痴笑、特征性幻听、行为障碍、意志减退、被动体位、思维插入、被夺或中断。b、严重程度标准：严重影响下列能力之一时：工作学习能力、生活自理能力、有效的相互交流能力、对自己疾病的认识能力（自知力）。c、病程标准：持续病程至少有三个月。d、排除标准：排除器质性、症状性、中毒性及情感性精神障碍。 （3）有住专科精神病医疗机构或综合医疗机构精神病科的病史(提供病案首页、病情证明及出院小结)， 审核标准：同时具备1、2条或1、3条。 |
抗精神病类药物。 |
肝肾功能检查， |
0 |
90% |
与住院费用合并计算封顶线 |
7 |
帕金森病 |
1．有二级及以上公立医疗机构明确诊断的病情证明（诊断证明）； 2．有近一年因本病在二级及以上医院的住院病历资料(提供病案首页、病情证明及出院小结)； 3．Hoehn - Yahr 分级3级以上。 审核标准：同时具备1、2、3条。 |
治疗药物包括多巴胺的代谢前体，抗胆碱类，金刚烷胺，麦角生物碱，单胺氧化酶B抑制剂和甲基转移酶（COMT）抑制剂。 |
生化检查 |
1200 |
70% |
与住院费用合并计算封顶线 |
8 |
血友病 |
1．有二级及以上公立医疗机构明确诊断的病情证明， 2．相关病史资料，男性，有或无家族史；关节、肌肉、深部组织出血，术后（包括小手术）出血史，关节反复出血引起的关节畸形， 3．相关的血液检查符合血友病的诊断标准， 血友病甲（A） （1）凝血时间（试管法）重型延长，中型可正常，轻型、亚临床型正常， （2）活化的部分凝血活酶时间（APTT）中重型明显延长， （3）血小板计数、出血时间、血块收缩时间正常， （4）凝血酶原时间（PT）正常， （5）因子Ⅷ促凝活性（Ⅷ：C）减少或极少， （6）血管性血友病因子抗原（vWF:Ag）正常，Ⅷ：C/ vWF:Ag明显降低。 血友病乙（B） （1）凝血时间、血小板计数、出血时间、血块收缩时间及凝血酶原时间（PT）同血友病甲， （2）部分凝血活酶时间（APTT）明显延长， （3）血浆Ⅸ：C测定示因子Ⅸ：C明显减少， （4）排除其他继发性凝血活性因子减少或缺乏的疾病。 审核标准：同时具备1、2条和3条中2小条及以上。 |
治疗药物包括中纯度因子Ⅷ制剂，凝血酶原复合物浓缩剂、去氨基-D-精氨酸。 |
血常规，生化检查，凝血四项 |
1200 |
70% |
与住院费用合并计算封顶线 |
9 |
儿童生长发育障碍（生长激素缺乏症） |
1．有三级公立医疗机构或专科医疗机构明确诊断的病情证明， 2．年龄在14周岁以下， 3．生长激素刺激试验部分或完全缺乏。 （二）审核标准：同时具备1、2、3条。 |
治疗药物包括生长激素、促生长激素释放激素(GHRH)、性激素 |
放射、下丘脑—垂体轴功能等检查 |
1200 |
70% |
与住院费用合并计算封顶线 |
10 |
小儿脑瘫 |
1．有三级公立医疗机构或专科医疗机构明确诊断的病情证明， 2．有二级公立医疗机构或专科医疗机构因本病住院病史（提供病案首页、病情证明及出院小结）， 3．年龄在0—14周岁（含14岁）。 审核标准：同时具备1、2、3条 |
对症治疗的药物及康复治疗的项目（包括运动疗法、波巴斯(Bobath)法、作业治疗、语言治疗、针灸、推拿等中医治疗） |
|
1200 |
70% |
与住院费用合并计算封顶线 |
11 |
重症肌无力（包括肌营养不良症、运动神经元疾病） |
1. 有三级公立医疗机构明确诊断的病情证明， 2. 一次以上的住院的资料（提供病历首页、病情证明及出院小结）， 3．必备条件：药物试验阳性（新斯的明0.5-1mg肌肉注射，30-60分钟眼肌的肌力明显好转）， 4．参考条件 ①肌电图重复电刺激;低频刺激（通常用3HZ）肌肉动作电位幅度很快地递减10%以上为阳性， ②典型症状：眼肌等受累骨骼肌无力，朝轻暮重， ③肌疲劳试验：阳性， ④血清抗乙酰胆碱抗体阳性， ⑤单纤维肌电图：可见兴奋传导延长或阻滞，相邻电位时间差（Jitter）值延长， 审核标准：1、2、3条或加参考条件中1项以上。 |
治疗药物包括抗胆碱酯酶，激素类，免疫抑制剂类，并发症控制类。 |
|
1200 |
70% |
与住院费用合并计算封顶线 |
12 |
儿童免疫缺陷病 |
1. 有三级公立医疗机构或专科医疗机构明确诊断的病情证明， 2．有血常规分类异常，细胞免疫、体液免疫功能异常，吞噬细胞功能异常等报告单， 3．家族性血细胞基因鉴定（紫帽），血清鉴定病原体并辅助支持免疫缺陷病诊断， 4．年龄在14周岁以下。 审核标准：同时具备1、2、4条或1、3、4条 |
治疗药物包括抗生素、抗病毒药，免疫球蛋白及激素、免疫制剂 |
血常规、生化检查、放射检查 |
1200 |
70% |
与住院费用合并计算封顶线 |
13 |
耐药肺结核 |
1.有二级及以上公立医疗机构或专科医疗机构明确诊断的病情证明， 2.有耐药检测的报告单。 审核标准：同时具备1、2 |
按照国家标准化抗结核治疗方案规定的药品 |
生物学检查、血常规、肝肾功 |
1200 |
70% |
与住院费用合并计算封顶线 |
附件4：文山州城乡居民重大疾病限价费用标准（试行） |
序号 |
病种 |
分组及治疗 |
单病种付费标准（元） |
费用标准 |
1 |
儿童血液病 |
急性淋巴细胞白血病(ALL) |
标危组 |
第一年 |
120000 |
第二、三年每年 |
15000 |
中危组 |
第一年 |
180000 |
第二、三年每年 |
25000 |
急性早幼粒细胞白血病(APL) |
|
第一年 |
100000 |
| |
第二、三年每年 |
20000 |
再生障碍性贫血 |
常规治疗 |
10000 |
免疫性血小板减少症 |
常规治疗 |
5000 |
噬血细胞综合征 |
常规治疗 |
13000 |
2 |
儿童恶性肿瘤 |
淋巴瘤 |
化疗 |
25000 |
神经母细胞瘤 |
低危组 |
15000 |
中危组 |
45000 |
高危组 |
80000 |
骨及软组织肉瘤 |
手术治疗 |
15000 |
放疗 |
25000 |
化疗 |
15000 |
肝母细胞瘤 |
常规治疗 |
25000 |
肾母细胞瘤 |
手术治疗 |
15000 |
放疗 |
25000 |
化疗 |
15000 |
视网膜母细胞瘤 |
手术治疗 |
8000 |
| |
|
化疗 |
|
15000 |
3 |
儿童苯丙酮尿症（0-6岁） |
低苯丙氨酸饮食治疗（0-1岁） |
15000 |
低苯丙氨酸饮食治疗（1-3岁） |
30000 |
低苯丙氨酸饮食治疗（3-6岁） |
20000 |
4 |
儿童先心病 |
房间隔缺损（ASD） |
外科修补术治疗 |
35000 |
心脏内科介入治疗 |
1岁以下儿童限额标准增加10%的费用 |
23000 |
室间隔缺损（VSD） |
外科修补术治疗 |
37000 |
心脏内科介入治疗 |
30000 |
动脉导管未闭（PDA） |
外科修补术治疗 |
26000 |
心脏内科介入治疗 |
23000 |
肺动脉瓣狭窄（PS） |
外科修补术治疗 |
32000 |
心脏内科介入治疗 |
20000 |
法式四联征 |
外科修补术治疗 |
55000 |
合并两种或以上的复杂性先心病 |
外科修补术治疗 |
以费用标准较高的疾病费用为限额基础，每合并一种增加合并病种限额31%的费用为限额标准 |
心脏内科介入治疗 |
以费用标准较高的疾病费用为限额基础，每合并一种增加合并病种限额66%的费用为限额标准 |
5 |
食管癌 |
手术治疗 |
70000 |
放疗 |
42000 |
化疗 |
15000 |
6 |
胃癌 |
手术治疗 |
55000 |
放疗 |
42000 |
化疗 |
18000 |
7 |
结肠癌 |
手术治疗 |
48000 |
化疗 |
15000 |
8 |
直肠癌 |
手术治疗 |
不做吻合手术 |
44000 |
做吻合手术 |
48000 |
放疗 |
42000 |
化疗 |
15000 |
9 |
终末期肾病 |
门诊或住院血液透析或腹膜透析（含检查、治疗用药） |
三级医院72000元/年 |
二级医院66000元/年 |
一级医院腹膜或其他医疗机构血液透析60000元/年 |
10 |
重性精神病 |
住院治疗 |
三级医院10000元/年 |
二级医院8500元/年 |
一级医院7000元/年 |
社区康复 |
3000元/年，合并两种以上4000元/年 |
11 |
耐多药肺结核 |
第一个月：无并发症22000元，如并发肝损伤、气胸、咯血、呼吸衰竭、营养不良等，35000元；第二个月：无并发症10000元，如并发重度肝损伤、气胸、咯血、呼吸衰竭等，15000元；第三个月：无并发症6000元，如并发重度肝损伤、气胸、咯血、呼吸衰竭等，10000元；以后23个月：每月5000元封顶。 |
12 |
乳腺癌 |
手术治疗（乳腺癌改良根治术 乳腺癌保留乳房手术） |
19000 |
放疗 |
42000 |
化疗 |
11000 |
13 |
宫颈癌 |
手术治疗（含附件切除或卵巢移位手术） |
25000 |
放疗 |
42000 |
化疗 |
15000 |
14 |
艾滋病机会性感染 |
抗机会性感染治疗 |
37000 |
15 |
急性心肌梗塞 |
手术介入治疗(1个支架) |
38000 |
手术介入治疗(2个支架) |
46000 |
手术介入治疗(3个支架) |
54000 |
溶栓治疗 |
15000 |
16 |
慢性粒细胞白血病 |
化疗 |
15000 |
17 |
肺癌 |
手术治疗 |
50000 |
放疗 |
42000 |
化疗 |
15000 |
18 |
脑梗死(塞） |
静脉溶栓规范治疗 |
40000 |
非溶栓规范治疗 |
25000 |
19 |
血友病 |
替代治疗（凝血因子Ⅷ、Ⅸ治疗） |
35000 |
规代治疗(其他治疗） |
12000 |
20 |
Ⅰ型糖尿病 |
规范化治疗 |
9000 |
21 |
甲亢 |
规范化治疗 |
7500 |
规范化131Ⅰ治疗 |
8500 |
22 |
唇裂 |
手术治疗 |
7500 |
腭裂 |
手术治疗 |
8000 |
23 |
尿道下裂 |
修复术 |
15000 |
24 |
肝癌 |
手术治疗 |
45000 |
放疗 |
42000 |
化疗 |
15000 |
25 |
尘肺 |
规范化治疗 |
12000 |
26 |
地中海贫血 |
常规定期治疗 |
10000 |
常规定期治疗（儿童） |
3700 |
27 |
小儿脑瘫 |
常规治疗 |
10000 |
附表5:文山州基本医疗保险先行支付申请书
（申请方式：本人申请□ 委托申请□）
参保人姓名： 性别： 身份证号： 联系电话： 户口所在地： 社保卡号（参保编号）： 单位或家庭住址： |
受委托人姓名： 受委托人与参保人关系： 受委托人联系电话： 受委托人身份证号： 受委托人家庭地址（单位）： |
一、申请基本医疗保险基金先行支付的基本情况 参保人 ，于 年 月 日，因 发生医疗费用，属下列第 项情况，特向 医保局申请基本医疗保险基金先行支付（附证明材料）： 1.无法确定第三人；☐ 2.已确定第三人，但第三人不支付医疗费用；☐ 3.其他情形： ；☐ 二、第三人、商业保险或其他社会救助已经支付的医疗费用（单位：元） 1.门诊费用： ； 2.住院费用： ； 已经支付的医疗费用合计： 。 三、申请基本医疗保险基金先行支付的医疗费用（单位：元） 住院费用： ； 申请基金先行支付费用合计： 。 重要声明 我已悉知城乡居民相关的医保政策，清楚医保先行支付的规定，对申请书中所填内容的真实性负责，并承诺今后若再获得第三人赔付上述费用，本人一定在10日主动将基本医疗先行支付的医疗费用退还给 医保局；若是虚报、冒领或骗取基本医疗保险基金，愿意承担一切法律责任。 声明人（参保人或代办人）签名（手印）： 年 月 日 |
附表6：文山州基本医疗保险先行支付审批表
参保人基本情况 |
姓 名 |
|
性别 |
男/女 |
年龄 |
|
社保卡号（参保编号） |
|
现住址 （单位） |
|
户口所在地 |
|
身份证号 |
|
联系电话 |
|
致伤原因及经过 |
|
审核情况 |
调查 情况 |
|
已得到支付的情况 |
|
科室审核意见 |
经办人签名（盖章）： 年 月 日 |
单位意见 |
经办机构（盖公章）： 主管部门 （盖公章）： 年 月 日 年 月 日 |
备注：.此表一式三份，一份申请人，一份医保局经办机构、一份医保主管部门备案
解读：文山州城乡居民基本医疗保险实施细则
公安备案号：滇公网安备 53262102000185号
