文山州职工医保门诊共济改革热点问答

2021年12月，云南省人民政府办公厅出台《云南省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法（暂行）》（云政办规〔2021〕1号），要求完善门诊保障机制和改进个人账户同步推进、逐步转换，增强门诊共济保障功能。在此基础上，文山州立足全州实际情况，补短板、强弱项、提质效，出台了《文山州职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则》（文政办规〔2022〕1号）。

为什么要实施门诊共济？

文山州门诊共济改革涉及哪些方面？

改革后职工在门诊就医有哪些保障？

我们一起来看看

一、为什么要推进职工门诊保障方式改革？主要是想解决什么问题？这项改革是适应我国医保发展阶段、改善群众医保待遇的客观需要。职工医保是统筹基金和个人账户相结合，改革前统筹基金保障住院和门诊大病、个人账户保障门诊小病。这在特定历史时期有力地推动了公费和劳保医疗制度向社会保险制度的平稳过渡。但随着我国社会主要矛盾的变化，基本医保体系的不断完善，“个人账户保门诊小病”方式的局限日益凸显，出现了参保职工“有病的不够花，没病的用不了”的情况。一方面，80%以上的个人账户资金沉淀在健康状况较好的年轻人和健康群众的账户中，有的年轻人个人账户沉淀达数万元；另一方面，退休人员和患病群众结存少不够用、门诊个人自费负担重，特别是患慢性病的退休人员迫切希望建立普通门诊统筹。需要说明的是，职工医保个人账户是自我保障，不能发挥社会保险互助共济的作用，仅靠个人力量难以应对疾病带来的经济风险；职工医保统筹基金是全体参保人之间的互助共济，由全社会共同承担和化解疾病风险，实现了健康的人帮助生病的人、年轻的人帮助年老的人、收入相对高的人帮助收入相对低的人，体现了社会保障的再分配功能，保障更有支撑。

按照国家和省级任务部署，这次实施职工门诊共济保障改革，一方面保留了职工医保个人账户设置和部分功能，继续发挥其积累作用，另一方面充分发挥统筹基金保障功能，把普通门诊费用纳入统筹基金报销范围，切实帮助身患疾病有治疗需要的人群，在机制上补齐了保障短板，减负效果更明显，这也是发挥社会保障再分配功能，促进共同富裕的体现。同时，改革还强化了统筹基金支撑能力和保障功能，在医疗费用持续增长、人口老龄化的趋势下，制度长远健康发展和参保人权益都更有保障。

2021年1月13日，国务院办公厅印发了《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（以下简称《指导意见》）（国办发〔2021〕14号），2021年12月22日，云南省人民政府办公厅出台《云南省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法（暂行）》（云政办规〔2021〕1号），为贯彻落实好国家《指导意见》和省级《实施办法（暂行）》精神，按照工作部署，2022年2月，文山州医保局在州委、州政府的坚强领导下，在省医保局帮助指导和州级相关部门全力支持下，认真总结职工医保工作成效，学习借鉴先进州（市）经验，广泛征求社会各界意见，反复研究论证的基础上，经合法性审核、专家评审和风险评估，州政府常务会审议通过后，2022年12月2日，州人民政府办公室印发了《文山州职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则》（文政办规〔2022〕1号）。

政策的出台将带来几个利好：一是有利于提升群众获得感。明显提高老年人及体弱多病患者门诊保障水平，个人账户使用效益得到进一步提高。二是有利于医保基金的安全运行。普通门诊即可享受医保报销，并与住院保障有效衔接。三是有利于促进医疗资源合理分布。支持分级诊疗制度，实行向基层倾斜的差异化支付政策，积极引导群众常见病多发病在县（市）解决、头疼脑热等小病在社区解决，增强基层医疗卫生机构发展动力。总体而言，建立健全职工门诊共济保障机制，将提高医保基金使用效率，逐步减轻参保人员医疗费用负担，实现制度更加公平更可持续。

二、什么是职工基本医疗保险门诊共济保障？目前我州有哪些门诊保障制度及待遇？门诊共济保障是将门诊里多发病、常见病纳入医保统筹基金报销，来增强医保基金的保障功能，提升基金的使用效率，相应提高门诊的医疗服务可及性，减轻群众特别是减轻老年人门诊医疗费用的负担。通过建立普通门诊统筹，门诊慢性病等制度，以此推动职工医保门诊保障由个人积累式保障模式转向社会互助共济保障模式。

我州目前建立用于保障职工门诊的制度，主要有六个：

（一）门诊慢性病

病种：共25种，具体为：冠心病、慢性心力衰竭、慢性风湿性心脏病、肺源性心脏病、慢性阻塞性肺气肿、活动性结核病、支气管扩张、支气管哮喘、脑血管意外（脑出血、脑血栓、脑梗塞、脑萎缩及后遗症）、原发或继发性高血压Ⅱ~Ⅲ级、肝硬化、慢性活动性肝炎、老年性前列腺增生IIo~IIIo、慢性肾小球肾炎、肾病综合症、糖尿病、强直性脊柱炎、类风湿性关节炎（包括幼年特发性关节炎、幼年性皮肌炎）、甲状腺机能亢进（减退）、阿尔茨海默病、癫痫、系统性硬化症、干燥综合症、原发性青光眼、精神病。

待遇：职工医保门诊慢性病政策范围内费用（统筹基金支付）：

起付标准：300元，70岁及以上参保人员起付线减半。

支付比例：80%。

最高支付限额：单病种3000元，每增加一个病种增加1000元，年度最高支付限额总额不超过5000元。

门诊慢性病起付标准与住院起付标准和住院年度最高支付限额均分别计算。

（二）门诊特殊病

病种：共17种，具体为：恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭、器官移植术后抗排异治疗、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血（包括遗传性球型红细胞增多症、自身免疫性溶血性贫血）、地中海贫血、血友病、帕金森病、重症肌无力（包括肌营养不良症）、运动神经元病、重性精神病（精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神障碍、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍）、儿童生长发育障碍（生长激素缺乏症）、小儿脑瘫、儿童免疫缺陷病、耐药肺结核、新冠肺炎出院患者门诊康复、艾滋病抗病毒治疗。

待遇：职工医保门诊特殊病政策范围内费用（统筹基金支付）：

起付标准：400元，70岁及以上参保人员起付线减半。

支付比例：90%。

最高支付限额：为年度住院的最高支付限额，含职工基本医保和职工大额医疗费用补助。

门诊特殊病起付标准与住院起付标准分别计算，年度最高支付限额与住院最高支付限额合并计算。

（三）门诊急诊抢救

待遇：在门诊发生符合卫生健康部门规定的急诊抢救（含院前急诊抢救）医疗费用（统筹基金支付）。

起付标准：按救治医疗机构级别住院起付标准（一级及以下按一级执行），70岁及以上参保人员起付线减半。

支付比例：按就诊定点医疗机构级别的住院支付比例执行。

最高支付限额：为年度住院的最高支付限额，含职工基本医保和职工大额医疗费用补助。

统筹基金年度最高支付限额与住院年度最高支付限额合并计算。

（四）国家医保谈判药品门诊保障

待遇：符合条件的协议期内国家医保谈判药品费用，扣除先行自付费用后的政策范围内费用（目前国家医保谈判药品的先行自付比例已全省统一为先行自付10%）。

起付标准：400元，70岁及以上参保人员起付线减半（每一种谈判药每年均需要支付一次起付标准）。

支付比例：90%。

最高支付限额：为年度住院的最高支付限额，含职工基本医保和职工大额医疗费用补助。与住院年度最高支付限额合并计算。

（五）日间手术

待遇：日间手术发生的政策范围内的医疗费用（统筹基金支付）。

起付标准：按照就诊定点医疗机构住院起付标准减半执行。

支付比例：按照就诊或者开具处方定点医疗机构住院支付比例执行。

最高支付限额：为年度住院的最高支付限额，含职工基本医保和职工大额医疗费用补助。

日间手术起付标准与住院起付标准分别计算；年度最高支付限额与住院年度最高支付限额合并计算。

（六）普通门诊

在一个自然年度内，参保人员每次在普通门诊发生的政策范围内费用（统筹基金支付）。

起付标准：一级及以下定点医疗机构（含村卫生室、社区卫生服务站等）30元，二级定点医疗机构60元，三级定点医疗机构90元。

支付比例：一级及以下定点医疗机构60%，二级定点医疗机构55%，三级定点医疗机构50%。退休人员的支付比例高于在职职工5个百分点。

最高支付限额：6500元，与住院年度最高支付限额分别计算。

超过普通门诊年度最高支付限额的政策范围内费用，在执行普通门诊起付线的基础上，按照现行住院标准执行，与住院年度最高支付限额合并计算。

三、实施职工门诊保障方式改革后，参保人保障提升体现在哪些方面？一是互助共济功能显著提高，门诊需求多、患病多的参保职工明显获益。之前不报销的门诊常见病、多发病门诊医疗费纳入统筹基金支付范围，有效减轻普通门诊就诊费用负担。特别是罹患慢病的参保职工，获益远超个人账户减计额，往往是减计数百元、报销千余元甚至数千元。2022年12月15日，我州启动实施了此项改革，到目前，已有超8万人次职工享受医保普通门诊待遇，报销比例最高65%，有力保障参保人门诊就医购药需求，改革让参保人获得受益的红利已经显现。

二是职工医保个人账户家庭共职工医保门诊共济保障机制济。个人账户的使用范围从参保人员本人拓展到本人及其配偶、父母、子女，身体健康、生病少的职工医保参保人可以把本人的个人账户与家庭成员关联，支付子女、老人的就医购药费用，保障范围更大，实现了统筹基金社会“大共济”、个人账户家庭“小共济”。

三是适当拓展了个人账户使用范围。改革后，个人账户可以用于支付在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用，还可以用于配偶、父母、子女参加城乡居民医保等的个人缴费，使用效率更高，保障范围更广。

四、有网民称“这次改革是因为医保基金不够用了”，应该怎么看？实际情况并非如此，参保群众没有必要担心。2022年，全国基本医疗保险基金（含生育保险）收入超3.06万亿元，支出2.44万亿元，当期结余0.63万亿元，其中职工医保基金收入2.06万亿元，支出1.51万亿元，当期结余0.55万亿元。从我州的情况来看，2022年全州城镇职工基本医疗保险基金（含生育保险）收入14.91亿元，支出11.42亿元，当期结余3.49亿元。总体上看，医保基金收支平衡，收支规模与经济发展水平相适应，基金保障能力稳健可持续。

建立职工普通门诊统筹，是通过基金内部的结构调整，在不另外筹资、不新增单位和个人缴费负担的前提下，提高了门诊保障水平。普通门诊统筹是一项新的保障机制，带来了保障的增量，涉及的资金来源，有个人账户计入调整的调剂资金，有统筹基金内部的挖潜，充分体现了社会保险的人人参与、人人享有。目前的门诊费用，单靠个人账户调减也是不够的，长远看统筹基金将承担更多的支出责任。事实上，医保基金稳健运行为开展职工医保门诊共济保障机制改革提供了坚实支撑，为加强参保人门诊保障、提高基金使用效率、实现制度更加公平更可持续打下了牢固基础。

五、职工医保个人账户计入办法也做了调整，有网民称“个人账户划入少了，‘吃亏’了”，对此该怎么看？改革后大部分参保人个人账户当期计入会减少，但改革后门诊待遇更好，真正患病的群众和老年人更受益。一是调减个人账户的同时建立了共济保障，增加的普通门诊统筹报销待遇比个人账户减少要高。二是保留了个人账户这一制度设置，且历史上的结存仍然由个人支配使用，可继续用于个人在门诊就医、在药店购药，原来能保障的改革后仍然可以保障，还拓展了使用范围。三是计入办法更加公平，在职职工个人账户部分减计，退休人员个人账户实行暂时保留、逐步减计。

每个人都有年老和生病的时候，年轻健康的，虽然现在看病不多，但疾病带来的经济风险是长期存在的。大家也要理性看到收入机制和保险机制的不同，在社会医疗保险的大框架下，个人账户的资金是“看病钱”，不是工资收入，也不是福利。年老多病的时候，靠个人账户和个人积累总是有限的，都需要有坚实的可持续的医疗保险实现社会互助共济来化解疾病风险。

个人账户通过改革以后，个人积累仍然归个人所有，权益没变。改革后使用范围更宽，个人账户变的更活。其次，在转换职工门诊保障机制以后，把门诊费用纳入医保统筹基金支付，这是新建了一个保障机制。

改革个人账户，不是取消个人账户，是调整个人账户的计入比例，通过两个方面的轮动，实现一种制度的转换。所以普遍个人账户的新计入减少，意味着门诊共济保障制度的建立、扩大、健全、增强。减少部分并不意味着你的保障会损失，而是放到了共济保障的大池子里，形成了新的保障机制。这个新的保障机制总体上基金平衡转移，保障效能显著放大。医保基金不仅是给参保人买单，还要去跟医疗机构进行博弈，跟药企博弈，而且利用保险基金的有效管理，同步提升制度绩效、服务绩效以及管理绩效，显然既用于实实在在的医疗服务购买，又有利于人群基金的共济，达到了共济保障、代际保障、提升管理效能的制度结果，个人账户调整划入并不意味着整体保障功能降低，而是更有利于长远制度的可持续性发展。

六、对定点零售药店有什么支持措施？零售药店具有分布范围广、市场程度化高、服务灵活便捷的特点，与医疗机构互为补充，为参保群众提供便捷高效的药品服务供应。作为医药服务提供方的重要组成部分，医疗保障制度建设过程中也非常注重发挥药店的保障作用，在管理上把符合条件的零售药店都纳入了基本医疗保险的定点药店。这次改革也非常注重继续发挥定点零售药店对医疗保障服务的积极作用，出台了继续支持药店发展的政策措施。主要是三方面的支持措施：

一是把符合条件的零售药店纳入统筹基金的结算范围。通过逐步建立药品“双通道”保障机制，参保人员持外配处方在定点零售药店配药，产生的政策范围内费用按开具处方的定点医疗机构级别进行结算报销。原来是个人账户在药店可以使用，现在统筹基金结算延伸到药店了。

二是拓宽了个人账户使用范围，实行家庭共济。在药店原来个人账户只能用于购买相关符合规定的药品，现在改革以后在定点药店购买医疗器械、医用耗材的费用也可以由个人账户支付，个人账户的支付范围进一步拓展了。

三是“互联网+”医疗服务纳入基本医疗保障范围。符合规定的“互联网+”门诊医疗服务纳入保障范围，产生的政策范围内费用按互联网医院依托的实体定点医疗机构级别进行结算报销。通过上述这几条措施，定点零售药店在基本医疗保障服务过程中可以发挥更重要的、更积极的作用，对于药店零售业来说，将会迎来更广阔的发展空间。

七、职工医保门诊共济保障机制，对基层医疗卫生服务能力提升有哪些影响？改革的实施将发挥医保资源战略性购买作用，对医疗服务供给侧改革产生效能。通过医保的筹资机制和支付杠杆作用，提升基层医疗机构服务能力，优化基层医疗机构配置。

目前在门诊医疗保障和基层医疗服务方面存在着三个问题，一是基层医疗服务普遍能力不足。好的医生缺乏，投入少、技术服务能力弱，通常讲在基层看不好病。二是医保基金对基层医疗服务的政策配置和资金使用比例比较少，看不好病，门诊保障不够，报销又少，大家就跑大城市、跑大医院，所以现在异地结算比较突出，老百姓用腿来解决资源配置不均衡的问题。保障不足导致了基层医疗服务在资金上支持不足。三是老龄化问题突出。老龄化的特点就是慢病多，如果有比较坚强的、完备的基层医疗服务体系，很多老年人就可以在家门口看好病。

在这种情况下，门诊保障机制对基层医疗资源配置、基层服务能力的提升和群众普通门诊保障起到了集合效应。一是门诊保障转化为共济保障机制。共济保障机制直接支付的不仅仅是老百姓的就诊费用，而且也是基层医疗服务的投入，实现了基层医疗服务的充分共济和资金保障。这一块投入是实实在在对基层医疗服务资源的支持。二是对老百姓来说，还有制度红利，小病都能在基层医疗机构看了，不用跑腿到大医院看，对他来说，就医成本会大幅度下降。同时对整个医疗资源配置来说，形成了在医疗资源配置总量不变的条件下的更优配置。这些都是这个改革对医疗卫生资源所发挥的杠杆作用、引领作用，同时也是提升作用。三是随着医保基金保障扩大到门诊费用，延伸到基层医疗机构，对基层医疗服务的管理、规范也会进一步提升。这里也有一些系统集成的改革措施，比如推进慢病健康管理，规范医疗机构在慢病诊疗行为，还包括支付方式改革，这些都会对基层医疗服务规范起到外部的监督作用和内部的激励约束作用。

（文山州医保局）