文山州区域点数法总额预算和按病种分值付费实施办法（试行）

各县（市）医疗保障局、卫生健康局、财政局、州属定点医疗机构：    

现将《文山州区域点数法总额预算和按病种分值付费实施办法（试行）》印发给你们，请认真贯彻执行。在执行过程中，如遇重大问题，请对口上报。    

州医疗保障局：刘承文，联系电话：2140231；    

州卫生健康委：龙江敏，联系电话：2194792；    

州财政局：李兴丹，联系电话：2183230。    

文山州医疗保障局 文山州卫生健康委员会 文山州财政局    

2021年9月26日    

（此件公开发布）    

文山州区域点数法总额预算和按病种分值付费实施办法（试行）

第一章 总 则

第一条 为规范化、制度化推进区域点数法总额预算和按病种分值付费工作，根据《国家医疗保障局办公室关于印发区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作方案》（医保办发〔2020〕45号）、《国家医疗保障按病种分值付费（DIP）技术规范》和相关政策规定，结合我州实际，制定本实施办法。    

第二条 按照“总额预算、病种赋值、月预结算、年度清算”的办法，实行全州统一总额预算管理，将医保基金年度住院按病种分值可使用资金总额，以月度预拨付，年度结合监管考核进行清算支付。    

第三条 在全州医保基金住院总额预算范围内，全面推行住院按病种分值付费，州内定点医疗机构住院病例发生的医疗费用符合按病种分值付费管理的，纳入按病种分值付费结算。精神类，康复类以及安宁疗护类等住院时间较长的病种，实行按床日付费。    

第四条 按病种分值付费工作在州人民政府领导下统筹推进，各相关部门按照工作职责落实各项目标和任务。医疗保障部门牵头做好按病种分值付费各项工作，负责政策制定，系统建设、监督管理、费用结算等工作；卫生健康部门配合医疗保障部门做好医院数据质量、编码贯标、接口改造等工作；财政部门负责保障工作经费，协同医疗保障部门做好总额预算管理。    

第二章 总额预算管理

第五条 以全州为统一单位，按照城镇职工、城乡居民分为两个单元编制年度总额预算，综合考虑医疗发展，保障参保人基本医疗需求为前提，结合基金收入、参保人群变动、待遇标准和医保政策调整等因素，科学合理确定全州年度统筹基金预算支出总额（不得编制赤字预算）和全州年度按病种分值付费统筹基金预算支出总额，适度预算按病种分值付费调剂金。    

第六条 全州年度统筹基金预算支出总额和全州年度按病种分值付费统筹基金预算支出总额及按病种分值付费调剂金计算方法如下：    

（一）全州年度统筹基金预算支出总额：1．城镇职工年度统筹基金预算支出总额（不含生育待遇支出）=全州上年度统筹基金支出总额×（1＋全州近三年统筹基金支出平均增长率）＋全州上年度城镇职工预算支出结余；2．城乡居民年度统筹基金预算支出总额=全州年度统筹基金实际收入－大病保险保费支出－3%风险调剂金＋全州上年度城乡居民预算支出结余。    

（二）全州年度按病种分值付费统筹基金预算支出总额=全州年度统筹基金预算支出总额－上年度非按病种分值付费统筹基金支出总额×（1＋近三年全州非按病种分值付费支出总额平均增长率）－本年度按病种分值付费调剂金＋上年度按病种分值付费统筹基金结余和调剂金结余。    

非按病种分值付费统筹基金支出总额指州外就医、普通门诊统筹、门诊特定病种、家庭医生签约服务、按床日付费支出、药品耗材集中采购预留支出、年度统筹基金风险调剂金、个人垫付费用报销及其他费用等。    

（三）全州年度按病种分值付费调剂金=全州上年度纳入按病种分值付费住院管理病种按项目付费统筹基金支出总额×5%，主要用于年终清算时本地住院医保基金的调剂。    

第七条 全州近三年统筹基金平均支出增长率高于国家规定的医疗费用增长幅度的，按照国家规定的医疗费用增长幅度确定基金支出增长率。    

第八条 因国家重大政策调整、影响范围较大的突发公共卫生事件、自然灾害或其他特殊情形发生需要调整统筹基金支出预算总额，按照政策规定进行调整，当年筹集资金不足以保障年度内所增加总额部分资金的，按程序报批动用基金累计结余或风险调剂金解决。    

第三章 病种分组管理

第九条 在国家按病种分值付费标准目录库的基础上，结合全州医疗机构救治疾病特征和临床特点建立本地化按分值付费病种目录库，制定分组方案，筛选确定核心病种、综合病种和基层病种。    

第十条 以全州定点医疗机构近三年出院病案数据，按照医保结算清单的主要诊断（ICD-10前4位编码）结合手术及操作编码（ICD-9-CM-3）进行组合，筛选病例15例（含）以上的病种组合形成核心病种目录；15例以下病种按照保守治疗、诊断性操作、治疗性操作、相关手术等治疗方式聚类形成综合病种目录库。    

第十一条 贯彻落实国家分级诊疗政策，引导医疗机构合理收治患者。根据就诊病例总数占二级及以下医疗机构病例总数的比例及本地专家组筛选结果，合理确定基层病种。    

第十二条 各定点医疗机构纳入按病种分值付费范围的住院病例，根据医保结算清单的主要疾病诊断编码（ICD-10前4位编码）和手术及操作编码（ICD-9-CM-3）与病种分值库中的核心病种匹配，若不能匹配到相应病种，则按照综合病种的匹配规则进行匹配，仍无法对应的，视为不能入组病种。对新增病种等不能入组的病种，应扩展病种目录，按入组规则纳入病种目录库，同时上报国家医疗保障局备案。    

第十三条 在主目录病种分组共性特征的基础上，逐步建立疾病严重程度辅助目录及违规行为监管辅助目录，以及医保目录政策等个性特征的辅助目录，与主目录关联，对其中对应分级目录的分值进行调校。疾病严重程度辅助目录包括CCI指数、疾病严重程度分型、肿瘤严重程度分型、次要诊断病种及年龄特征病种等类型，医保目录政策包括集采药品、耗材、谈判药品等使用；违规行为监管辅助目录包括二次入院、低标准入院、超长住院等指标。    

第四章 病种分值管理

第十四条 通过大数据聚合和科学测算，以每个病种近三年的住院费用，去除费用极端值后，科学计算病种基础分值。    

（一）各病种基础分值=（该病种组合内所有病例的平均住院费用/病种目录库内全部病例平均住院费用）×100。    

（二）各病种组合内所有病例的平均住院费用及病种目录库内全部病例平均住院费用，以近3年的历史数据按照1:2:7加权计算费用均值。    

（三）各病种基础分值取至小数点后四位。    

第十五条 病种目录库中病种分组及分值确定后，如因医疗技术发展、国家政策调整等原因，需调整病种分组及分值的，经州医学会医保分会提出意见，由州医疗保障局组织专家论证后进行调整。    

第十六条 各定点医疗机构通过医保结算清单上传的病例与病种目录库中的病种相匹配，获得相应分值；对新增病例等不能入组或费用偏差病例，按照以下方式计算病种分值：    

（一）不能入组病例分值=该病例的住院费用/上年度病种目录库内全部病例平均住院费用×100。    

（二）当某一病例医疗总费用占该病种上一年度同级别定点医疗机构次均医疗总费用的50%（含）以下或2倍（含）以上时，为费用偏差病例。其病种分值计算公式为：    

费用在50%（含）以下的病例分值=该病例医疗总费用/上一年度同级别定点医疗机构该病种次均医疗总费用×该病种基础分值；    

费用在2倍（含）以上的病例分值=〔（该病例医疗总费用/上一年度同级别定点医疗机构该病种次均医疗总费用-2）+1〕×该病种基础分值。    

（三）当病例医疗总费用在该病种上一年度同级别定点医疗机构次均医疗总费用的5倍以上时，视为异常高值病例。对异常高值等特殊病例，通过病例单议、专家评审等方式确定病种分值。其病种分值计算公式为：    

该病种病例分值=（该病种病例总费用-评审扣款）/上一年度同级别定点医疗机构该病种次均医疗总费用×该病种分值。    

第十七条 综合应用疾病严重程度辅助目录，体现疾病严重程度；鼓励医疗机构发展重点专科、收治老幼患者、使用中医药和落实国家集采政策等措施；合理设置病种分值调校系数，若有下列情形分值调校系数以最高标准计算，分值调校系数增加总数不超过0.05。    

（一）疾病严重程度辅助目录对应病种在重度、危重以上的，根据资源消耗情况，分值调校系数设置为1.01-1.02。    

（二）医疗机构重点专科对应国家和省级开展的专科病种，分值调校系数分别为1.02和1.01。    

（三）65岁以上老年人和6岁以下儿童所患伴有并发症/合并症的病种，分值调校系数1.01。    

（四）医疗机构诊治的中医病种，中医药费用占该病例总费用60%及以上的，其分值调校系数1.01，占比每增加10%，分值调校系数增加0.01。    

（五）病种治疗费用中集采药品（含谈判药品）占药品总费用60%及以上的，其分值调校系数为1.01，占比每增加10%，分值调校系数增加0.01。    

第十八条 根据违规行为监管结果，发现定点医疗机构有分解住院、诱导住院、挂名住院、超长住院、诊断升级、高套分值等行为的，当次住院的分值不予计算。因医疗机构结算清单管理问题致使上传病例不能入组的，该病例不计算分值。    

第十九条 建立医疗机构病种分值的考核指标，每个指标设置对应的控制标准，对医疗机构超出控制标准的部分在年度结算时折算为病种分值进行扣减。主要指标包含住院总费用年增长率、住院次均费用增长率、住院人次增长率、全自费费用比例等。    

第五章 医疗机构等级系数

第二十条 根据各级医疗机构医疗水平、医疗资源消耗程度差异，确定各级医疗机构调整系数、医疗机构等级系数及医疗机构系数，合理调整不同级别医疗机构分值。各级医疗机构等级系数每年调整一次，年内等级上调的医疗机构不重新计算等级系数。    

第二十一条 医疗机构调整系数、医疗机构等级系数及医疗机构系数计算公式为：    

（一）医疗机构调整系数＝（医疗机构等级系数×医疗机构等级系数占比）+（医疗机构系数×医疗机构系数占比）；    

医疗机构等级系数=（同一级别全部医疗机构入组病例的总费用/同一级别全部医疗机构入组病例总分值）/（全州全部医疗机构入组病例的总费用/全州全部医疗机构入组病例总分值）（计算结果保留4位小数）；    

医疗机构系数＝该医疗机构上年度住院医疗总费用/该医疗机构上年度总分值/全州上年度结算点值（计算结果保留4位小数）。    

（二）当前医疗机构等级系数占比60%，医疗机构系数占比为40%。原则上从按病种分值付费实施的次年起，医疗机构系数占比逐年下降，等级系数占比逐年增加。    

（三）新增定点医疗机构当年调整系数按等级系数确定，次年调整系数随全州按病种分值付费政策调整周期统一测算制定。    

第六章 结算管理

第二十二条 按病种分值付费月度预结算和年度清算分为城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险两个单元。    

第二十三条 月度预结算由各医保经办机构对各医疗机构当月产生的全部按病种分值付费住院病例的按项目付费记账金额进行审核，按规定扣减不合规费用后，将应拨付资金的90%拨付医疗机构，剩余10%年终清算支付。    

第二十四条 年度清算周期为1个自然年度，每一病例以结算清单数据上传完成时间为准。年度清算核准支付的医疗费用，医保经办机构在作出支付决定后15个工作日内，向定点医疗机构拨付。    

第二十五条 建立按病种分值付费日常考核、年终考核制度，日常考核由各级医保经办机构定期或不定期到医疗机构开展现场考核，年终考核每年由各级医保经办机构对医疗机构进行综合考核，合理确定日常考核和年终考核结果占比，形成年度清算考核调节系数，运用于年底对各定点医疗机构费用结算支付；相关考核办法另行制定。    

第二十六条 精确计算全州年度病种分值、结算点值和各定点医疗机构年度统筹基金按分值预结算支付总额，合理应用于年度清算。    

（一）各定点医疗机构全年分值总和=Σ该定点医疗机构的核心病种的总分值+综合病种总分值＋基层病种的总分值＋偏差病例总分值＋未入组病例总分值－扣减分值。    

核心病种、综合病种总分值=Σ该病种分值×病种例数×医疗机构调整系数；    

基层病种的总分值=Σ该病种分值×病种例数；    

偏差病例总分值=Σ该病种分值×病种例数；    

未入组病例总分值=Σ该病种分值×病种例数×医疗机构调整系数。    

（二）全州全年分值总和=Σ各定点医疗机构全年分值总和。    

（三）全州分值结算点值=（全州年度按病种分值付费住院统筹基金预算总额/全州基本医疗保险实际报销比例）/全州全年分值总和。    

全州基本医疗保险实际报销比例=全州医疗保险报销基本医疗总费用/全州医疗总费用。    

（四）各定点医疗机构年度统筹基金按分值预结算支付总额=分值结算点值×该定点医疗机构全年分值×该定点医疗机构基本医疗保险实际报销比例×年度清算考核调节系数。    

第二十七条 年度清算采取“结余留用、超支共担”的办法，根据各定点医疗机构住院发生的按项目计算的基本医疗费用总额与各定点医疗机构年度统筹基金按分值预结算支付总额比值（简称比值）进行清算，在合理区间内给予奖励和通过按病种分值付费调剂金分担部分费用，超出合理区间的费用由各医疗机构自行承担。各定点医疗机构年度清算统筹基金支付金额=各定点医疗机构年度结算支付总额－全年月度预结算金额。    

（一）比值＜80%时，各定点医疗机构年度结算支付总额=各定点医疗机构住院发生的按项目计算的基本医疗费用总额+各定点医疗机构按病种分值预结算支付总额与各定点医疗机构按项目结算总费用差额的30%资金。    

（二）80%≤比值≤100%时，各定点医疗机构年度结算支付总额=各定点医疗机构年度统筹基金按分值预结算支付总额。    

（三）100%＜比值≤105%时，各定点医疗机构年度结算支付总额=各定点医疗机构年度统筹基金按分值预结算支付总额+各定点医疗机构按病种分值付费调剂金。    

第二十八条 按病种分值付费调剂金在全州年度按病种分值付费调剂金总额范围内支出。将各定点医疗机构按项目计算的基本医疗费用总额与各定点医疗机构年度统筹基金按分值预结算支付总额比值超过1%—5%（含）的费用，由分值调剂金和定点医疗机构各承担50%。年度内定点医疗机构因违反医疗保险有关规定受到各医保经办机构责令限期整改、暂停服务协议、解除服务协议等处理或因各种原因受到卫健部门行政处罚的，不予支付调剂金。    

第七章 监督管理

第二十九条 建立专家评议与沟通协商机制，合理调节通过大数据无法判定医疗机构违规行为的准确性，通过每月或每季度召开会议对医疗机构可疑违规病例进行核查，确认医疗机构违规病例和扣款金额。    

第三十条 各定点医疗机构应按规定做好按病种分值付费管理工作，规范诊疗行为，保证医疗服务质量，引导患者合理就医。规范住院病案首页和结算清单填写，真实、及时、完整、准确反映住院期间诊疗信息。    

第三十一条 定点医疗机构要按照各级医保经办机构要求做好本院信息系统与医疗保险信息系统对接工作，通过接口程序方式及时、规范、完整、准确向医疗保障信息网络系统上传参保患者的就医信息。医疗保障信息系统信息数据作为费用审核、月预结算、年度清算、考核及调整分值、系数的依据。未通过接口程序方式对接医疗保障信息系统的定点医疗机构将不予开展医保结算支付。    

第三十二条 定点医疗机构要建立健全双向转诊转院和转科制度，严格执行统筹区外转诊转院标准，确因医疗技术和设备条件限制，参保人员需转统筹地区外治疗的，定点医疗机构应按相关规定办理。    

第三十三条 定点医疗机构要合理检查、合理用药、合理治疗、按规定收费，不得分解住院、诱导住院、挂名住院、诊断升级、高套分值或让不符合出院条件的参保患者提前出院，出现以上情形经查实后，产生的费用统筹基金不予支付，并按基本医疗保险有关规定进行处理。对以欺诈、伪造材料或者其他手段套取、骗取医保基金支出的，按有关规定处理。    

第三十四条 医保经办机构定期组织医疗专家对实施按病种分值付费的费用异常偏高病例和非常见病种病例按一定比例抽调，进行集体评审，计算病种分值。病例评审具体办法和标准由州医疗保险管理局拟定，报州医疗保障局审定后执行。    

第三十五条 医保经办机构要认真开展日常监督考核工作，做好考核结果应用，并向定点医疗机构通报考核情况。同时要完善经办服务流程，规范操作，不断完善相应服务协议，对违反协议规定的定点医疗机构，按照协议管理规定严肃处理。    

第八章 附则

第三十六条 本办法中所称的年度为自然年度，即每年的1月1日至12月31日。    

第三十七条 本办法所指医疗机构级别按照卫生健康部门认定的医疗机构级别标准确定，未定级医疗机构级别参照相应医疗机构级别执行。    

第三十八条 本办法所指住院费用均为基本医疗费用。    

第三十九条 本办法从2021年7月1日起试行，试行期间国家政策另有规定的，按照国家规定执行。    

第四十条 本办法由州医疗保障局负责解释。    

解读：《文山州区域点数法总额预算和按病种分值付费实施办法（试行）》