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解读:《文山州按病种分值付费专家库管理办法》

2021-03-15 17:14  来源:州医保局  【字体:     打印

为推进我州按病种分值付费(简称DIP)试点工作的顺利实施,建立公开透明,平等协商的DIP运行机制,完成国家医保付费试点工作任务,2021年3月10日,文山州医疗保障局文山州卫生健康委员会文山州财政局联合印发了《文山州按病种分值付费专家库管理办法》(以下简称《办法》),为使社会各界和广大群众了解《办法》政策情况,现解读如下:     

一、《办法》出台的背景和依据   

按照国家医保局的安排部署,我州从2020年底开始,试点实施DIP工作,逐步建立以保证质量、控制成本、规范诊疗、提高医务人员积极性为核心的DIP付费和绩效管理体系,发挥医保支付的激励约束作用。按照DIP工作要求,需建立本地化专家团队并加强管理,满足DIP运行的需要,组建成立的专家团队在DIP建设过程中参与政策文件制定,运行情况评估,DIP支付方式改革工作的培训等相关工作,在DIP建设和运行过程中发挥专业技术专家优势,保障我州DIP工作科学化、规范化运行。根据《国家医疗保障局关于印发区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作方案的通知》(医保办发〔2020〕45号)、《国家医疗保障局办公室关于印发国家医疗保障按病种分值付费(DIP)技术规范和DIP病种目录库(1.0版)的通知》(医保办发〔2020〕50号)精神,文山州医疗保障局按照规范性文件制定程序,制定印发了《办法》。     

二、《办法》实施的目标   

建立专家库管理办法,加强DIP专家管理,发挥我州本地化专家团队在DIP支付方式改革工作中的优势,参与我州DIP政策措施制定,分组及分值测算、支付考核和基金监管以及DIP运行情况评估等工作,充分体现DIP工作公开透明、科学管理的原则,最终实现医保、医疗机构和参保人三方利益平衡,基金运行安全,基本医疗可持续发展的目标。     

三、《办法》的主要内容解读   

《文山州DIP专家库管理办法》分为总则、专家库建设、专家抽取办法和工作职责、专家的权利和义务、专家的管理、在库期限与退出、附则等共七个部分。明确我州DIP专家库建设目的,专家库建设的办法;明确专家库专家的工作职责、专家的权利和义务等。     

(一)我州建立DIP专家库的目的。建立DIP专家库,发挥行业专家在建立DIP支付方式体系建设,参与制定DIP本地化实施政策、路径和规范,参与特殊病例评审、分组付费结果评估等方面的重要作用,使我州实施DIP管理科学化、决策民主化、运行程序化,共同营造医保、医疗机构和参保人三方相互理解、相互支持,和谐共处的环境。  

(二)我州DIP专家库建设的办法。DIP专家库的建设和维护由州医疗保障局负责,从医保、财政、卫健部门以及相关行业协会中从事临床、医保、医务管理、统计、信息、病案和财务等专业选取具备条件的专家进入专家库储备,专家选取由州医疗保障局分配名额、专家所在单位推荐、专家个人愿意参与、所在地的医保部门审核同意后上报州医疗保障局汇总登记入库。在需要时按照规定选取相关专业专家组成专家小组参与DIP各项试点工作任务。  

(三)DIP专家库专家享有相应的权利并履行相应的义务。  

按照DIP建设工作要求,专家库专家成员在参与我州DIP试点工作过程中享有独立的话语权,不受任何组织或个人干预,对参与的工作提出符合实际的意见和建议,同时应遵守国家法律法规和行业管理规定,客观公正履行职责,不得提出与事实不符、违反科学的结论、意见,要对本人的意见和建议负责。     

(四)DIP专家库专家的主要工作职责。  

《办法》规定了专家七个方面的工作职责,一是接受国家专家组的培训,提高专业水平。二是参与DIP配套政策文件的制定、实施情况的评估。三是参与DIP病种分组和分值计算、医疗机构系数确定、费用预决算以及支付与监管考核标准确定工作。四是组织完成本单位、本系统DIP工作的培训,按照DIP系统建设要求,指导完善本系统本单位信息化建设,促进系统集成建设。五是参与DIP试运行评估,作出结论性评估报告,提出DIP正式运行的意见。六是对DIP工作提出改进性意见和建议,规范工作的开展。七是履行DIP领导小组办公室交付的其他工作。     

四、相关名词解释

按病种分值付费(简称DIP):     

按病种分支付费是基于大数据建立的统一标准的医保支付体系,将各级各类医疗机构近三年住院患者历史数据,通过大数据统计分析模型,以医疗机构就诊出院患者病案首页第一诊断(ICD-10前4位编码)和手术及操作编码(ICD-9-CM-3)为标准,将各种疾病组合形成不同的病种,对每个病种赋予一定的分值,在总额预算机制下,根据年度医保支付总额、医保支付比例及各医疗机构病例的总分值计算分值点值。按照病种分值和分值点值形成支付标准,对医疗机构每一病例实现标准化支付。     

    

文山州医疗保障局     

2021年3月15日    

 

 

文山州按病种分值付费专家库管理办法  

http://www.ynws.gov.cn/info/4793/279798.htm

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