文山州医疗保障局关于公开征求《文山州医疗保障基金监管州内飞行检查实施细则》(征求意见稿)修改意见的函
【打印本页】 【收藏本页】 发布时间:2020/07/07 来源:
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严厉打击各类欺诈骗取医疗保障基金行为,规范实施医疗保障基金飞行行为,我局制定了《文山州医疗保障基金监管州内飞行检查实施细则》(征求意见稿),按照重大行政决策程序要求,现向社会公开征求意见。公众可以通过以下方式提出意见:

(一)通过传真将意见放送至0876-2138853(自动传真);

通过地址邮件方式将意见发送至424518124Qqq.com

(三)通过信函方式将意见寄至:文山市华龙西路3号文山州医疗保障局323室

征求意见截止日期2020年7月17日。

 

附件:1、《文山州医疗保障基金监管州内飞行检查实施细则》(征求意见稿)意见回复表

2、《文山州医疗保障基金监管州内飞行检查实施细则》(征求意见稿)

 

                          文山州医疗保障局

                           2020年7月7日

 


附件一

 

《文山州医疗保障基金监管州内飞行检查实施细则》(征求意见稿)意见回复表

 

姓    名

工 作单位

联系电话

电子邮箱(必填)

联系地址

意   见(必填)

 

 


附件

 

文山州医疗保障基金监管州内飞行检查

实施细则(征求意见稿)

第一章  

第一条严厉打击各类欺诈骗取医疗保障基金行为,规范检查行为,确保基金安全运行,根据《中华人民共和国社会保险法》等法律法规以及《云南省医疗保障基金监管省内飞行检查办法》,结合文山州实际,制定本实施细则。

第二条本细则所称医疗保障基金监管飞行检查(以下简称飞行检查),是指全州各级医疗保障部门对全州范围内定点医药机构和经办机构及工作人员、参保人员等单位和个人涉及医疗保障基金使用行为开展的不预先告知的监督检查。

第三条州医疗保障局组织实施全州范围内飞行检查,可根据工作需要随机抽调各县(市)医疗保障局相关人员参加异地飞行检查。各县(市)医疗保障局组织实施辖区范围内飞行检查工作。

第四条参与飞行检查及有关工作人员应当严格遵守有关法律法规、廉政纪律和工作要求,不得向被检查对象提出与检查无关的要求,不得泄露飞行检查的相关情况。

第二章原则

第五条坚持实事求是的原则。飞行检查遵循检查的合理性、客观性、关联性,发现的问题须为违反医疗保障法律法规和政策规定的行为,不得随意扩大认定违法违规行为的原则和范围。

第六条坚持规范核查的原则。飞行检查遵循州、县(市)医疗保障局统一领导、统一部署、集中核查、按时反馈的原则开展,飞行检查组必须按照既定的工作程序依法依规开展检查工作。

第七条坚持标准统一的原则。飞行检查遵循检查内容、处理程序和处置标准一致的原则。

第八条坚持公平公正的原则。飞行检查发现的违法违规问题,应按照公平合理、尺度统一的原则,依照相关法律、法规、政策和服务协议进行处理,确保对发现问题的处置合理适度。

第九条坚持保密纪律的原则。飞行检查工作中应严格遵循相关工作纪律和廉洁纪律,不得泄露飞行检查的信息和被检查对象的商业秘密。

第十条坚持检查回避的原则。飞行检查实行回避制度,参与案件办理及案件审核的有关人员与当事人有直接利害关系的,应当回避。

第三章  

第十一条、县(市)医疗保障局可根据下列情形开展飞行检查:

一)投诉举报线索反映医疗保障基金可能存在重大安全风险的;

二)有数据反映定点医药机构可能存在重大违法违规行为的;

三)医疗保障智能监控提示医保基金可能存在重大安全风险的;

四)开展“双随机、一公开”基金监督检查的;

五)州医疗保障局应县(市)医保局邀请,对当地可能存在重大违法违规定点医药机构开展检查的;

六)其它需要开展飞行检查的。

第十二条飞行检查前应制定检查方案,方案中要明确检查组成员、检查对象、检查目的、检查重点、检查方式、实施步骤和工作要求等,开展飞行检查可以委托州医疗保障基金安全专家库成员和向符合条件的第三方机构购买专业人员的服务。

第十三条飞行检查组应由2名以上检查人员组成。检查组实行组长负责制,组长由组织开展飞行检查、县(市)医疗保障局指定。检查组成员由医疗保障行政执法人员和相关部门人员、受委托专家及第三方机构人员组成。飞行检查组的检查人员由州、县(市)医疗保障局出具《文山州医疗保障局飞行检查委托书》(附件1),开展检查。飞行检查根据工作需要可以邀请卫健、公安、市场、纪检参与,但必须在方案中明确邀请的具体对象和范围。飞行检查工作人员的回避,由组织开展飞行检查的、县(市)医疗保障局决定。

第十四条飞行检查实行严格的保密制度,检查人员应签署《飞行检查组人员保密承诺书》(附件2),在进驻检查前,要严格控制检查对象、检查行程的知情人范围;检查过程中不得泄露检查内容、透露检查情况、提前告知发现的违规线索等信息。 检查组在指定地点集中后,第一时间按检查方案开展检查。

第十五条被检查对象所在地的医疗保障部门应当保障检查活动安全顺利开展,按检查组要求做好前期准备工作,并派出人员协助检查。协助检查的人员应当服从检查组的统一安排。

第十六条、县(市)医疗保障局应当加强对飞行检查组的调度和指挥,根据现场检查反馈情况及时调整应对策略,必要时启动应急机制,并可以派出相关工作人员赴现场协调指挥。

第四章检查

第十七条飞行检查工作按照州医疗保障局统一确定检查对象、组织部署实施、集中进驻检查、集体确定处理意见的工作程序开展。

第十八条州医疗保障局按照检查对象的范围统筹调配监管队伍组成飞行检查组,并在检查前对飞行检查组组长开展有关核查内容、方法和措施的培训。

第十九条州疗保障局组织各飞行检查组进驻检查对象开展核查,并出示相关证件,送达《文山州医疗保障局飞行检查告知单》(附件3),通报检查要求及被检查对象的权利和义务。 被检查对象应确定一名现场负责人并签订《委托书》(附件4), 由被检查对象委托其负责飞行检查的相关事宜。

第二十条飞行检查组根据情况需要,可以收集、拷贝或者复制相关文件资料,拍摄实物和现场检查,采集实物证据、电子证据及询问有关人员等。检查组现场进行检查时,应当制作《文山州医疗保障局飞行检查现场检查笔录》(附件5),现场检查 记录应当包括检查时间、地点、现场具体情况等,并由相关人员签字。现场检查记录应当及时、准确、完整,客观真实反映现场检查情况。检查组询问有关人员,应当制作《文山州医疗保障局飞行检查询问笔录》(附件6),询问笔录应当包括询问对象姓名、工作岗位和陈述内容等,并由询问对象逐页签字、按手印加盖公章。飞行检查过程中形成的记录以及依法收集的相关资料、实物等,可以作为处罚认定事实的依据。

第二十一条飞行检查组认为证据可能灭失或者以后难以取得、需要采取行政强制措施的,可以要求被检查对象所在地医疗保障部门依法采取证据保全或者行政强制措施。被检查对象所在地县(市)医疗保障部门应当予以配合。超过封存期限仍需核查的资料,飞行检查组可以征求被检查对象同意后办理借阅手续,借阅后可以委托第三方保管,检查组可以查阅,并及时归还。飞行检查调取被检查对象相关资料时,被检查对象拒绝提供的,飞行检查组应如实记录,可请当地医疗保障部门见证签字。

第二十二条有下列情形之一的,检查组组长应立即报告州、县(市)医疗保障局:

一)需要增加检查力量或者延伸检查范围的;

二)需要解除医保服务协议的;

三)涉嫌犯罪需要移送司法机关的;

四)其他需要报告的重大事项。

第二十三条飞行检查时间原则上控制在7日以内,对在7 日内无法完成检查的需提前2日向州、县(市)医疗保障局报送《文山州医疗保障局飞行检查延期审批表》(附件7),经州医疗保障局同意后可再延长7日。飞行检查需要公安等部门配合的,以查清查实问题为原则,积极协调公安部门参与。现场检查结束后,飞行检查组应当在讨论一致的基础上形成书面报告,并填写《文山州医疗保障局飞行检查记录单》(附件8),并要求被检查对象签字(加盖公章)被检查单位对检查结果有异议的,可依法陈述、申辩。

 

第五章处理

第二十四条省级飞行检查组检查反馈问题,州医保局应按属地管理原则,及时移交属地县(市)医保局处理。州级飞行检查组将检查发现的问题向当地医疗保障部门进行情况反馈,并填写《文山州医疗保障局飞行检查情况反馈》(附件9)交当地医疗保障部门县(市)级飞行检查组发现问题由各县(市)医疗保障局调查处理,并向州医疗保障局报告。

第二十五条各县(市)医疗保障应立即牵头就州级飞行检查反馈的情况组织后续调查、核实工作,并就核查情况、处理意见与飞行检查组沟通。飞行检查组与各县(市)医疗保障沟通一致,将核实处理意见报州医疗保障局核准。

核实处理遵循以下办理时限:

一)对于事实清楚,证据确凿的违法违规问题,当地医保部门应当在10个工作日内办结。

二)对于需要进一步核实的问题线索,应当在30日内办结。

三)对于情况复杂的问题线索,经请示州、县(市)医疗保障局同意后,可延长至60日内办结。

四)法律、法规、规章对医保基金类案件行政处罚期限有明确规定的,从其规定。

第二十六条当地医疗保障部门按照州医疗保障局准的意见处理完成后,5个工作日内写出书面报告送州医疗障局。


第二十七条飞行检查发现的问题,应当分类进行处理:

一)属于违反医保服务协议的行为,责成当地医保经办机构依据医保服务协议,给予约谈、限期整改、通报、拒付违规费用、收取违约金、暂停医保系统直至解除服务协议处理。

二)经查证属实,以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医保基金支出的,由所在地医保部门依据《社会保险法》等规定,责令退回骗取的医保基金,处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。飞行检查后对违法违规行为需要实施行政处罚的,当地医疗保障部门应严格按照《行政处罚法》执行。

三)飞行检查期间及后续查处过程中主动配合、积极自查、及时整改、主动返还医保基金损失的,可以依法依规从轻、减轻处理;违法情节轻微并及时纠正,没有造成危害后果的,可视情况不予行政处罚。

第二十八条飞行检查中发现被检查对象的违法违规问题涉及卫生健康、市场监管、公安等部门的职责职能的,所在地医疗保障部门要将案件同步移送或通报相关部门依法依规处理。

第二十九条公立医疗机构违法违规性质恶劣、情节严重或涉嫌失职渎职的,要将案件报告或移送公立医疗机构的上级主管部门或同级纪检监察部门,追究医疗机构相关责任人责任。

第三十条被检查对象涉嫌犯罪的,依法移送司法机关追究其刑事责任。

第三十一条对于性质恶劣、具有典型性及涉案金额巨大的案件,经查处结案后,属地医疗保障局要第一时间通过电视、广播、网站等主流媒体公开曝光,强化震慑,引导定点医药机构和医保医师(药师)增强自律意识,规范诊疗行为。

第三十二条飞行检查对象为州本级定点医药机构的,飞行检查组将交由州医疗保险管理局负责后续调查核实处理工作。

第六章整改

第三十三条被检查对象属地医疗保障局应责令定点医药机构针对飞行检查发现的问题制定整改措施、列出整改清单、做出整改承诺、确保整改到位。

第三十四条针对检查中发现的具有普遍性、多发性的违法违规行为,被检查对象属地医保局应当进行梳理,可组织核查人员针对共性问题进行查处。州医疗保障局可以要求统筹区内的全部定点医药机构开展自查自纠、及时整改,推动形成以点带面、立查立改的放大效应。县(市)整改落实情况要及时向州疗保障局报告。

第三十五条州医疗保障局将适时组织力量,对整改情况开展飞行检查“回头看”。“回头看”发现的未整改到位问题, 将责成属地医疗保障局从严从重处理相关机构及责任人,并追究医保局的失职渎职责任。

第七章纪律

第三十六条医疗保障部门工作人员有下列情形之一的,按照有关规定给予行政处分和纪律处分,其中涉嫌犯罪的,依法移交司法机关处理:

一)泄露飞行检查信息的;

二)泄露举报人信息或者被检查对象商业秘密的;

三)违规留存飞行检查相关工作记录、存储和复制秘密信息的;

四)出具虚假检查报告的;

五)违反廉政纪律,有向检查对象吃拿卡要等情形的;

六)有其他滥用职权或者失职渎职行为的。

第八章附则

第三十七条各县(市)医疗保障局可参照本细则,组织开展县(内)飞行检查,并将开展情况报州医疗保障局。

第三十八条本细则由州医保局负责解释,自颁布之日起实施。

附件:1. 文山州医疗保障局飞行检查委托书

2. <![endif]>飞行检查组人员保密承诺书

3. <![endif]>文山州医疗保障局飞行检查告知单

4. <![endif]>委托书

5. <![endif]>文山州医疗保障局飞行检查现场检查笔录

6. <![endif]>文山州医疗保障局飞行检查询问笔录

7. <![endif]>文山州医疗保障局飞行检查延期审批表

8. <![endif]>文山州医疗保障局飞行检查记录单

9. <![endif]>文山州医疗保障局飞行检查情况反馈

 


附件1

文山州医疗保障局飞行检查委托书

XXX医疗保障局:

兹委托你单位工作人员X X,作为全州X X年度飞行检查的工作人员。

委托事项:对X X定点医疗机构进行飞行检查

委托时限:20XX年X月X日起至20X X年X月X日止。 特此委托!

   

 

 XXX医疗保障局

                           

 


 

附件2

飞行检查组人员保密承诺书

 

飞行检查保密信息,指检查人员在飞行检查过程中获取的涉及举报人、医保数据、被检查对象等所有有形、无形的信息及资料。

本人作为飞行检查组人员,已被告知并了解飞行检查相关保密制度,承诺对飞行检查过程中获知的信息保密。本人郑重承诺:

一、严格遵守国家、医疗保障部门及飞行检查有关涉密规定和纪律要求。

二、不以任何方式泄露飞行检查相关情况、举报人信息及被检查对象的商业秘密。

三、不违规留存飞行检查相关工作记录、秘密载体,不违规存储、复制秘密信息。

四、不得擅自发表涉及未公开的飞行检查相关工作内容。违反上述承诺,自愿承担党纪、政纪责任和法律后果。

 

所在单位:         承诺人签名:      

                           

 


附件 3

 

文山州医疗保障局飞行检查告知单

 

根据《中华人民共和国社会保险法》《国务院办公厅关于推广随机抽查规范事中事后监管的通知》(国办发〔2015〕58号) 和《文山州医疗保障基金监管州内飞行检查实施细则》等有关法律法规及规定,抽取你单位为此次检查对象,文山州医疗保障局组成检查组对你单位开展现场检查。

请你单位及有关人员按照检查组要求,明确检查现场负责人,及时提供必要的工作场所和真实、有效的文件、记录、票据、凭证、电子数据、档案等相关材料,如实回答检查组的询问,配合检查工作。

 

XXX医疗保障局

                               

 

 


 

附件4

委托书

xxxxxx医疗保障局:

兹委托我单位(身份证号:  )作为我单位被委托人,授权其代表我单位配合贵局此次现场检查工作。此次委托范围为:代表我单位接受询问、签署各种文书以及材料和处理与之有关的一切事务。被委托人在委托范围内的一切行为,均代表本单位,所签署的文件材料与本单位法定代表人(负责人)签署意见具有同等法律效力。本单位将承担被委托人行为的全部法律后果和法律责任。

特此委托!

被委托人签名:          身份证号码:

联系电话:

委托人(法定代表人)签名:

   

 委托单位(印章)

 

 


 

附件5

文山州医疗保障局

飞行检查现场检查笔录

时间

检查地点

检查人员

工作证号

检查人员

工作证号

检查人员

工作证号

当事人情况

当事人

主体资格证照名称

证照编号

住所(住址)

法定代表人(负责人、经营者)

身份证号

院 长

身份证号

联系人

联系电话

其他联系方式

联系地址

通知当事人到场情况

检查告知情况

检查人员:我们是文山州医疗保障局的执法人员。现向你出示我们的工作证,你是否看清楚?

当事人:

检查人员:你有权进行陈述和申辩。你应当如实回答询问,并协助调查或者检查,不得阻挠。你认为检查人员与你(单位)有直接利害关系的,依法有申请回避的权利。你是否申请检查人员回避?

当事人:

 

 

 

(续页)

现 场 情 况

当事人
(签名或者盖章)

年     月     日

见证人
(签名或者盖章)

年     月     日

检查人员

年     月     日

 

 


 

附件6

            文山州医疗保障局飞行检查询问笔录

检查时间:    H   

检查地点:

询问人:

姓名:        证号:          姓名: 证 号:

被询问人:

姓名:     性别:

联系地址:          工作单位及岗位:

联系电话:         身份证号码:

记录人:

告知(宣读):我们是文山州医疗保障局检查组成员,现对   之事进行检查。你享有以下权力:执法人员少于2人,有权拒绝调查询问。你应该承担以下义务:如实提供 有材料、回答询问,不得拒绝、阻挠调查。请你配合我们。

询问内容:

 

以上记录情况属实。

被询问人签名:       承办人签名:

 


附件7

 

                     文山州医疗保障局飞行检查延期审批表

被检查对象

被检查对象地址

检查开始时间

需要延期的天数

报请的时间

报请延期的方式

书面

需要延期的理由

各检查小组负责(签名):

检查组长意见

检查组长(签名):

州医疗保障局意见


 

 


附件8

                    文山州医疗保障局飞行检查记录单

检查地点:

检查时间:月_

_日分至时 分

被检查对象信息:

姓名(单位全称)

性别(类别/性质) 

住址(单位地址)_

工作单位法定代表人) 

联系电话(电话)—

身份证号码(机构代码) 

记录人:

我们(至少2人)是文山州医疗保障局检查组成员,负责医疗

保障检查工作,现对__

进行检查。 

检查情况:

以上记录情况属实。

被检查对象签名:

见证人签名:

检查人员签名:

记录人签名:

 

 


附件9

 

                  文山州医疗保障局飞行检查情况反馈

医疗保障局: 

现将此次飞行检查情况反馈你方,具体内容如下:

调查地点:_____

——

调查时间:

—月—0至年—月

被检查对象信息:

单位全称

            类别/性质 

单位地址

—— 

法定代表人

_____联系电话—_____

机构代码

———— 

检查人员:—

记录人:

检查情况:

发现问题:

 

 

相关证据:(可附件)

 

其他反馈内容:

 

检查组意见:

 

 

接收单位(代表)签名(盖章):

 

飞检组人员签名:

 

时间:

 

 

               

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


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